Abstract
Kliniskt problem
Tryckskador är ett betydande hälsoproblem över hela världen. Även om incidens, prevalens, kostnader, sjuklighet och dödlighet varierar kraftigt beroende på rapporteringskälla är problemets allvar obestridligt. Vi har alla ett intresse av att lösa problemet. Av alla de åtgärder som vårdteamet kan och bör vidta för att bidra till att minska förekomsten av tryckskador är ingen åtgärd viktigare än att avlägsna tryck.
Omkring 50 % av alla tryckskador inträffar i kroppens bålregion, särskilt i området mellan korsbenet och halskotan. Det är särskilt svårt att avlägsna trycket i detta område på en sängbunden person, men vår bästa chans att göra det är att vrida en riskperson 30 grader i sidled. ”Vändning” är den teoretiskt sett optimala metoden för att avlägsna trycket från sakrala/occyxområdet eftersom denna position hypotetiskt sett ”lutar” och lyfter personens korsben/occyx precis tillräckligt långt för att avlägsna trycket, men inte för långt så att personen hamnar på den motsatta sidans större trochanter.
Det är helt logiskt att vändning för att avlägsna trycket kommer att minska trycksåren. Det är så uppenbart att det är rätt att vända sig att ingreppet betraktas som en vårdstandard över hela världen och är allestädes närvarande i alla miljöer där tryckskador kan och förekommer.
Men om det fungerar så bra att vända sig, varför är tryckskador i Sacral/coccyx-området då fortfarande vanliga? Vi fortsätter att se en utbredd förekomst, särskilt när det gäller samhällsförvärvad förekomst. Men tryckskador är alldeles för vanliga även i de mest avancerade vårdmiljöerna, där medicinsk vård, sjuksköterskebemanning, följsamhet till förebyggande protokoll och expertis borde vara mer än tillräckliga för att förhindra dem.
Past Management
Med insikten om att vändning är nyckeln till att förhindra skador har forskningen fokuserat på studiet av vändningsfrekvensen för att hitta svar. Rationalet är att det finns ett teoretiskt tröskelvärde för tiden mellan vändningarna som är precis tillräckligt ofta för att förebygga eller läka tryckskador. Det nuvarande djupt rotade paradigmet inom hälso- och sjukvården är att en riskperson bör vändas varannan timme. Det finns många väl utformade studier som sätter q2h-paradigmet på prov. Även om praktiskt taget alla har funnit mätbara minskningar av antalet tryckskador med frekventa vändningar, finns det fortfarande stora variationer i resultaten när det gäller den exakta frekvensen som ger lägst antal tryckskador. Ett rakt svar på frågan om vändningsfrekvensen är fortfarande svårfångat.
En betydande begränsning i de tidigare vändstudierna, som kan förklara variationen i resultaten, är bristen på standardisering av själva vändpositionen och bristen på uppgifter om det faktiska tryck som utövas på det sakrala området under mätperioden. I praktiken är sjuksköterskor vana vid frekventa ”misslyckanden” med den vridna positionen. Det är svårt, om inte omöjligt, för sjuksköterskan att veta om den vridna positionen har uppnått tillräcklig tryckminskning, och det är allmänt känt att kuddar ”bottnar ut” och kilar ”glider ut”. Det är då lätt att observera när patienten inte längre befinner sig i den vridna positionen, vilket kan ske på så lite som 15 minuter. Den vanligaste orsaken till att stödet ”misslyckas” är att patienten flyttar sig eller klagar, där läget eller stödet eller båda är outhärdligt för patienten och justeringar måste göras. Alltför ofta är justeringen att återföra patienten till ryggläge.
Om vi inte först vet om patientens vändläge har uppnått bästa möjliga tryckreducering och hur länge detta trycklösa tillstånd upprätthålls, kommer vi inte att kunna fastställa en optimal vändfrekvens för att förebygga tryckskador.
Aktuellt tillvägagångssätt
Hypotesen i denna fallstudie är att direkta tryck i den vridna positionen varierar kraftigt beroende på den stödanordning som används för att stödja positionen. Vi testade fyra regelbundet använda anordningar för att stödja den vridna positionen. 1) Den vanliga kudden, 2) en lång, rätvinklig triangelkilkudde som skurits till 30/60/90-graders vinklar, 3) en halvmåneformad kil som skurits till en likbent triangel 20/20/80-graders vinklar, och 4) en tvådelad konstruktion med två små triangelkilkuddar med raka kanter som skurits till 30/60/90-graders vinklar. Vår försöksperson är en 53-årig man med tetraplegi. Med hjälp av en handhållen tryckmätare mätte vi direkta tryck på korsbenet, större trochanter, skinkorna och skulderbladen medan de stöddes av varje stödanordning. Vi mätte också den ungefärliga vridningsvinkeln från bröstbenet och mitten av bäckenet som uppnåddes med varje stödanordning. Vi bad försökspersonen att rapportera den relativa komforten med varje anordning som riktmärkesmätare för stödets hållbarhet under en längre tidsperiod.
Resultat
Nivån på tryckreduktion i lateralt vridet läge varierar dramatiskt beroende på vilken anordning som används och vilken vridningsvinkel som anordningarna åstadkommer. Det högsta tryck som uppmättes mot korsbenet i det vridna läget var 24 mmHg från den stora triangelkilen (sannolikt relaterat till att denna kil hade direktkontakt med korsbenet och tryckmätaren). Det lägsta uppmätta trycket var 3 mmHg från den halvmåneformade kilen. Mycket nära det lägsta måttet var 5 mmHg från den tvådelade kilen. Kuddarna gav lägre tryck än kilen (16 mmHg) och bäst komfort (3 på en skala från 0-10), men de stödde endast en vinkel på 15 grader mätt från bäckenet, vilket gjorde att försökspersonen var närmare en ”botten-ut”-vinkel. Den bästa totala tryckminskningen uppnåddes av den halvmåneformade kilen, mätt genom att beräkna genomsnittet av alla tryck.
Det fanns en signifikant variation av tryckavlastning till de andra benproteserna som mättes, och svängningsvinklar mellan stödanordningar av varje stödanordning. Det är viktigt att notera var att båda triangel 30/60/90 kilkonfigurationerna stödde försökspersonen i en vridningsvinkel på >45 grader. Denna vinkel orsakade ett överdrivet tryck på den motsatta större trochanter, som nådde 70 mmHg med det tvådelade kilsystemet. Försökspersonen klagade också på överdrivet obehag med det tvådelade systemet.
Implikationer och framtida studier
Framtida studier för att mäta kapaciteten hos varje stödanordning för att bibehålla adekvat stöd och tryckfrihet över tid är motiverade. Det är troligt att tryck och vridningsvinkel kommer att förändras kraftigt under en kort tidsperiod. Viktiga överväganden är bland annat stödanordningens och patientens stabilitet, nedsänkningsnivå på madrassens yta, tryckfördelning, svängningsvinkel, sänghuvudets vinkel och glidning. Att undersöka hur fysisk rörelse, fysiologiskt tillstånd och patientens komfort kan påverka positionen och tryckreduceringen skulle vara mycket värdefullt för att förbättra vändningens effektivitet.
1.Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): En randomiserad klinisk prövning på flera platser i vårdhem. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2.Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R, Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit. CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3.Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Collaboration to Operationalize Hospital-Acquired Pressure Ulcer Prevention Best Practice Recommendations. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5.Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development. Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. Effekten av olika kombinationer av vänd- och tryckreducerande anordningar på förekomsten av trycksår. Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7.Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD009958
8.Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9.Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. En vitbok för Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges ”Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention och behandling av trycksår, riktlinjer för klinisk praxis. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: En randomiserad utvärdering. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15.Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: A pragmatic randomized clinical trial (LS-HAPI study). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16.Powers J. Two Methods for Turning and Positioning and the Effect on Pressure Ulcer Development. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-hour Repositioning in Long-Term Care Residents. En pilotstudie. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel Conference Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges ”Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…