TUB

9.5.1 Symtombaserat tillvägagångssätt för hantering av biverkningar

Läkemedlen som används för att behandla tuberkulos kan orsaka biverkningar. Att hantera läkemedelsreaktioner snabbt och aggressivt är ett viktigt sätt att öka toleransen. I allmänhet behöver läkemedlen vid mindre biverkningar inte stoppas och uppmuntran till patienten och användning av kompletterande läkemedel är allt som behövs. Vid större biverkningar måste läkemedlen ofta stoppas och den modifierade regimen fortsätta.

Tabell 9.1 – Viktiga biverkningar och troligen ansvariga läkemedel

I allmänhet är det inte nödvändigt att övervaka njur- eller leverfunktionen, eller blodvärden om det inte finns kliniska skäl till det (t.ex.t.ex. en historia av leversjukdom).

För mer information, se enskilda läkemedelsblad i bilaga 9.

9.5.2 Kutan eller generaliserad överkänslighet

Hypersensitivitetsreaktioner uppträder vanligen tidigt under behandlingen, ofta under den första månaden, men sällan under den första veckan. Det läkemedel som mest sannolikt framkallar dessa reaktioner är streptomycin dock kan andra läkemedel vara inblandade. Överväg även andra orsaker till hudutslag (t.ex. skabb).

Överkänslighetsreaktioner visar sig i form av klåda och hudutslag. Allmänna tecken, såsom feber, yrsel, kräkningar och huvudvärk, kan förekomma.

Svår – till och med dödlig – exfoliativ dermatit kan mycket sällan förekomma (Stevens-Johnsons syndrom), särskilt om administreringen av läkemedlet fortsätter efter det att tecken på överkänslighet uppträtt.

Vid enkel klåda: symtomatisk behandling (t.ex. antihistaminika), utan att avbryta eller ändra behandlingen.

I händelse av hudutslag med eller utan klåda:
1 – Stoppa anti-TB-läkemedlen; ge symtomatisk behandling (inga kortikosteroider utom i nödsituationer) och vänta tills symtomen har försvunnit.
2 – Identifiera läkemedlet som orsakade reaktionen för att återuppta behandlingen så snabbt som möjligt. Använd provdoser enligt tabellen nedan. Testa först de läkemedel som det är minst troligt att de har orsakat reaktionen: börja med isoniazid under 3 dagar, lägg sedan till rifampicin under 3 dagar, osv.
För patienter med återbehandlingsschema som inkluderar streptomycin: om isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol alla har återinförts utan att utslagen har återkommit, bör streptomycin avbrytas utan att testning sker.

Tabell 9.2 – Återutnyttjande av första linjens anti-pestmedelTB orala läkemedel och streptomycin (anpassad från WHO7)

Note: Om den första reaktionen på behandlingen var allvarlig ska en svagare provdos användas (cirka 1/10 av den dos som anges för dag 1).

9.5.3 Hepatotoxicitet

Alla läkemedel mot tuberkulos kan orsaka hepatotoxicitet. Pyrazinamid är det mest hepatotoxiska och isoniazid det näst mest hepatotoxiska men i mycket mindre utsträckning. Vissa kombinationer, t.ex. rifampicinpyrazimanid, förstärker den hepatotoxiska effekten av varje läkemedel.

De kliniska aspekterna liknar dem vid virushepatit: anorexi, illamående, kräkningar, gulsot etc.

Om det finns tillgång till laboratorieundersökningar av leverskador är användbara för att diagnostisera och följa upp levertoxicitet. Serumnivåer av aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALT) är förhöjda vid levertoxicitet.

AST eller ALT eller serumbilirubin > 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet med symtom eller > 5 gånger den övre gränsen för normalvärdet i avsaknad av symtom anses förhöjda. Ett AST eller ALT eller serumbilirubin < 5 gånger normalgränsen definierar mild toxicitet; 5 till 10 gånger normalgränsen definierar måttlig toxicitet och > än 10 gånger normalgränsen definierar allvarlig toxicitet.

När sådana symtom uppträder eller om leverenzymerna är måttligt eller allvarligt förhöjda ska alla tuberkulosläkemedel avbrytas i avvaktan på att tecknen försvinner. Behandling med samma läkemedel kan för det mesta återupptas utan incidenter. Målet är att återuppta behandlingen antingen med den ursprungliga regimen eller med en annan, och så snabbt som möjligt.

När patientens kliniska status inte tillåter ett avbrott i tuberkulosbehandlingen kan de minst toxiska läkemedlen, streptomycin och ethambutol, användas i väntan på klinisk upplösning av hepatit.

Om symtomen återkommer kan det vara klokt att återinföra läkemedlen ett efter ett och stoppa det senast återinförda läkemedlet om symtomen återkommer eller om leverproverna blir onormala. Vissa författare rekommenderar att man börjar med rifampicin (och etambutol) och återinför isoniazid 3 till 7 dagar senare. Om rifampicin, etambutol och isoniazid har introducerats och de biokemiska avvikelserna inte har återkommit, bör man inte introducera pyrazinamid eftersom det sannolikt är det orsakande ämnet.

Den alternativa regimen beror på det läkemedel som orsakar den toxiska hepatiten, dessa regimer liknar dem som rekommenderas vid resistens mot det givna läkemedlet.

– Pyrazinamid är inblandat: 2 S(HR)/7 (HR) eller 2 (HR)E/7 (HR)
– Isoniazid är inblandat: 9 RZE
– Rifampicin är inblandat: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE eller 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyrazinamid och rifampicin är inblandade: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE eller 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

I det sällsynta fallet att rifampicin och isoniazid är inblandade är behandlingsregimen som en MDR-regim.

9.5.4 Isoniazid-associerad neuropati

Perifer neuropati hänvisar till skador på nerver som ligger utanför det centrala nervsystemet. Detta förekommer vanligen oftare hos gravida och ammande kvinnor och patienter med hiv-infektion, alkoholberoende, undernäring, diabetes, kronisk leversjukdom och nedsatt njurfunktion. Dessa patienter bör få förebyggande behandling med pyridoxin PO (5 till 10 mg/dag hos barn; 10 mg/dag hos vuxna) tillsammans med sina anti-TB-läkemedel. Andra riktlinjer rekommenderar 25 mg/dag, men det finns vissa bevis för att denna dos kan övervinna den antibiotiska effekten av isoniazid. Om endast 25 mg tabletter finns tillgängliga ges 3 gånger i veckan eller halveras och ges dagligen.

Om perifer neuropati utvecklas, ge pyridoxin PO:
– Barn under 12 år: 20 till 40 mg/dag i 2 delade doser
– Barn över 12 år: 60 till 100 mg/dag i 2 delade doser
– Vuxna: 100 till 200 mg dagligen