Utvärdering av ett nytt snabbt avföringsantigen-test för diagnos av Helicobacter pylori-infektion hos vuxna patienter

Helicobacter pylori är välkänt som en viktig orsak till gastrointestinala sjukdomar (10, 11). Patienter med framgångsrik eradikationsbehandling visar bevis för detta orsakssamband; gastrit och magsår botas ofta och risken för återfall minskar kraftigt (4). Därför är tillförlitlig upptäckt av H. pylori-infektion av stor betydelse. Under de senaste åren har intresset riktats mot icke-invasiva metoder, särskilt detektion av patogenen i avföring. H. pylori-stoljeantigen-testet utgör ett enkelt alternativ till ureaandningstestet och är lämpligt för diagnostik och uppföljning av infektion (3, 9, 11, 12, 12, 14, 16-18). Även om värdet av enzymimmunoassays (EIA) som använder antingen polyklonala eller monoklonala antikroppar är väl dokumenterat, är de sporadiska befintliga data för det första utvecklade och kommersiellt tillgängliga snabbtestet (ImmunoCard STAT! HpSA) visade enorma skillnader mellan studierna (1, 7, 8, 14, 17), och dess tillförlitlighet rapporteras vara något lägre än den för monoklonala fecal antigen EIA (2, 9).

Rapid Hp StAR (DakoCytomation Ltd., United Kingdom) är en nyutvecklad kvalitativ immunokromatografisk membranbaserad analys som använder monoklonala antikroppar och förstärkningsteknik för direkt detektion av H. pylori antigener i mänsklig avföring. Testet har två fyndlinjer, en belagd med ett H. pylori-specifikt amplifierat fyndreagens (testlinje) och en med ett kontrollfyndreagens (kontrolllinje). I en nyligen genomförd studie rapporterades goda resultat med patienter som genomgått efterbehandling (14). Det finns inga uppgifter om dess tillförlitlighet som screeningtest för primärdiagnostik. Dessutom kan resultaten av avföringsantigen-testerna variera beroende på geografiska platser (3, 9, 12). Syftet med denna prövning var att utvärdera resultatet av detta nya test med en grupp dyspeptiska vuxna i vår region, i jämförelse med en väldefinierad H. pylori-status som fastställts med hjälp av invasiva diagnostiska metoder. För att fastställa källor till heterogenitet som kan påverka tillämpbarheten utvärderades testet i förhållande till kliniska manifestationer och patienternas ålder och kön.

(Resultaten av denna studie presenterades delvis vid den 17:e europeiska kongressen för klinisk mikrobiologi och infektionssjukdomar, München, Tyskland, 2007.)

Totalt 72 konsekutiva patienter (37 kvinnor och 35 män) (medelålder 58,4 ± 12 år; intervall 24-88 år) som remitterades till kirurgavdelningen vid universitetssjukhuset i Kiel och till en gastroenterologisk privatpraktik deltog i studien mellan 2002 och 2003. Alla patienter som uppvisade gastrointestinala symtom, inte hade behandlats med antibiotika eller syraundertryckande medel tidigare (före 4-5 veckor) och gav informerat samtycke till ett extra avföringsprov för H. pylori antigenbestämning var berättigade att ingå i studien. Under endoskopin togs flera magsäcksbiopsier från varje vuxen. Två biopsier från antrum eller antrum och corpus placerades direkt i en Columbia blodagar och skickades till laboratoriet för bakterieodling, och två biopsier skickades antingen till snabb ureastest (Astra GmbH, Tyskland) eller histologisk undersökning (hematoxylin-eosin och modifierad Giemsa-färgning). En patient klassificerades som H. pylori positiv om minst ett av de invasiva testerna var positivt.

Patienterna ombads att skicka ett avföringsprov per post innan någon behandling inleddes. Vid ankomsten till laboratoriet aliquoterades proverna och förvarades vid -20 °C tills de analyserades. Det snabba Hp StAR-testet utfördes enligt tillverkarens anvisningar. Ett prov betraktades som positivt när en lilarosa linje (testlinje) framträdde utöver kontrolllinjen och betraktades som negativt när endast kontrolllinjen framträdde. Resultaten avlästes en gång inom 5 minuter efter 15 minuters inkubationstid (enligt tillverkarens rekommendation) och senare efter 30 och 60 minuter på grund av de många ogiltiga resultaten (båda linjerna saknades eller endast testlinjen förekom) efter 15-20 minuter. Två operatörer gjorde oberoende visuella bestämningar av alla tester, som utfördes på krypterade avföringsprov.

Med biopsibaserade tester var 28 patienter (38,9 %) H. pylori-infekterade och 44 (61,1 %) var icke-infekterade; detta motsvarar prevalenssiffrorna i industrialiserade länder (<40 %) (10). Äldre patienter (≥65 år) uppvisade en högre frekvens av H. pylori-infektion (46,7 %), vilket liknar tidigare studier (45,9 %) (6), följt av patienter mellan 45 och 64 (35,7 %) och ≤45 (31,3 %) år. Som förväntat uppvisade infekterade patienter en betydligt högre frekvens av gastrointestinala sjukdomar än icke-infekterade patienter (64,3 % jämfört med 29,5 % ) (P = 0,008) (data visas inte) (data visas inte). H. pylori påvisades hos 24,4 % av de dyspeptiska patienterna utan slemhinneförändringar; i utvecklade länder är vanligtvis 25 % av de dyspeptiska patienterna infekterade (12).

Våra resultat visade att prestandan hos detta nya snabbtest var avläsningstidsberoende, med högre sensitivitet (76,9 % och 78,6 %) och negativa prediktiva värden (NPV) (85,0 % och 85,4 %) vid avläsningstiderna 30 och 60 minuter och lägst (59,1 % och 75,0 %) vid 20 minuter. En avläsning vid 20 minuter uppvisade dock högre specificitet (93,1 %) än senare avläsningar vid 30 och 60 minuter (82,9 % och 79,5 %). Biopsibaserade tester och det snabba Hp StAR-testet var samstämmiga i 78,4 %, 80,6 % och 79,2 % av fallen efter en slutlig avläsning av testresultaten vid 20, 30 respektive 60 minuter. En avläsning vid 20 min ledde till en betydligt högre förekomst av ogiltiga resultat bland avföringsprover jämfört med en avläsning vid 30 min (29,2 % jämfört med 6,9 % ; P = 0,001). Testet upptäckte korrekt de ogiltiga resultaten i 3 av 4 (75 %) och i 8 av 12 (66,7 %) fall i H. pylori-positiva respektive -negativa prover med en avläsning vid 30 minuter. När de 21 avföringsprover som var obestämda vid 20 min tolkades vid 30 och 60 min ökade känsligheten till 62 och 64 % men specificiteten minskade till 85 respektive 86 %. En senare tolkning (60 min) av de testresultat som var ogiltiga vid 30 min förbättrade testets tillförlitlighet och gav korrekta resultat i alla fem fall; sensitiviteten ökade från 76,9 % till 78,6 %, med en specificitet och ett positivt prediktivt värde (PPV) på 84 % respektive 76 % (data visas inte). Nyligen genomförda studier på 97 efterbehandlingspatienter, med samma test men med uteslutande av prover med mycket svaga spårlinjer, rapporterade en lägre sensitivitet (73 %) och PPV (73-80 %) men en högre specificitet (96-98 %) (14) än för våra resultat vid en slutlig avläsning efter 20 minuter. Om man tar hänsyn till prover med mycket svaga spårlinjer, vilket rekommenderas av tillverkaren och motsvarar vår tolkning, minskade PPV för ett positivt test för att förutsäga persisterande infektion till 53 % i Quesada et al:s studie (14). På grund av de olika studerade grupperna (dvs. patienter före behandling kontra patienter efter behandling) är en direkt jämförelse mellan de två studierna dock omöjlig. Heterogena resultat har rapporterats när det gäller prestandan hos den snabba ImmunoCard STAT! HpSA-testet hos förbehandlade respektive efterbehandlade patienter (1, 7, 9). Skillnaden kan också bero på den högre andelen män (70 %) än kvinnor (30 %) än i vår undersökning (49 % respektive 51 %). Vi fann att det nya testet var effektivare bland män (tabell 1). Dessutom nämns eller diskuteras inte den slutliga lästiden för testresultaten, som är av stor betydelse, vilket våra resultat visade, i undersökningen av Quesada et al. (14). En slutlig avläsning på 15 ± 5 minuter är, bortsett från den höga specificiteten, olämplig inte bara på grund av en betydligt högre förekomst av ogiltiga resultat utan också på grund av den oacceptabelt låga känsligheten. Detta tyder på att testet måste förbättras så att det ger tillräckligt tolkningsbara och korrekta resultat inom 15-20 minuter. Därför föreslår vi följande strategi för detta nya test för dyspeptiska obehandlade patienter: (i) första tolkning av testresultaten efter 15 till 20 minuter, (ii) en längre inkubationstid (30 minuter) när negativa resultat uppstår inom 20 minuter, och (iii) eventuell tolkning vid en slutlig avläsning efter 60 minuter för den mycket låga procentandelen obestämda resultat efter 30 minuter. Med detta förfarande uppnår testet den högsta känsligheten (∼80 %) med bibehållen god specificitet (84 %). För testvalideringen beaktas en slutlig avläsningstid på 30 min.

I alla testade patienter uppnådde detta nya test en godtagbar sensitivitet på 77 %, och specificiteten och noggrannheten var över 80 % bland dyspeptiska öppenvårdspatienter i vår region. Dessa resultat tyder på att detta test är tillförlitligt för screening för diagnos av H. pylori-infektion i primärvården. Det är lätt att utföra, och med en avläsningstid på upp till 20 minuter, eller maximalt 30 minuter, uppfyller det fortfarande kriteriet ”snabbt”. En test- och behandlingsstrategi är det föredragna alternativet för patienter med dyspepsi som presenterar sig för primärvårdsläkare (11, 12).

Tabell 2 visar effektiviteten hos avföringsantigentestet, underindelat enligt den endoskopiska diagnosen. De bästa resultaten uppnåddes hos patienter med duodenalsår (DU), följt av patienter med gastrit. Testet upptäckte alla fem H. pylori-positiva DU-patienter men endast 70 % av gastritpatienterna. Detta kan bero på den större tätheten av H. pylori i antrum hos DU-patienter (19), vilket kan leda till en större täthet av H. pyloriutsöndring i avföringen hos patienter med magsår. Testet gav negativa resultat hos två äldre H. pylori-positiva patienter (82 och 84 år) med magsår. Hos patienter utan endoskopiska avvikelser fann man en hög andel (50 %) falskt positiva resultat.

Resultaten efter korrigering för kön och ålder visade en stark köns- och åldersberoende prestanda för detta nya avföringsantigen-test, med högre effektivitet hos män (P = 0,110) och yngre vuxna (≤45 år) (P = 0,274) (könsoberoende) (tabell 1). Ett icke-invasivt test (ureaandning eller avföringsantigen-test) för att fastställa H. pylori-kolonisation rekommenderas före behandling hos vuxna patienter under 45 år med ihållande dyspepsi (11). Lägre effektivitet hos testet, med en sensitivitet, specificitet och noggrannhet på 60 %, 80 % respektive 72 %, konstaterades med prover från patienter äldre än 64 år (könsoberoende). Motsvarande uppgifter för åldersgrupperna mellan 46 och 64 år och mellan 24 och 64 år var 83,3 %, 80 % och 81,5 % respektive 87,5 %, 84,6 % och 85,7 %. För manliga patienter upp till 64 år var dock resultatet utmärkt, med en sensitivitet och specificitet på 100 % (uppgifter som inte visas). Det har föreslagits att utsöndringen av organismen minskar med ökande kronicitet av infektionen (5), vilket kan förklara den låga detektionsfrekvensen av H. pylori i avföringen hos äldre personer. Dessa resultat tyder på att detta test kan anges utan förbehåll för H. pylori-diagnostik bland unga vuxna och även bland äldre (upp till 64 år) med ospecifika övre gastroduodenala besvär och utan alarmerande symtom, utan behov av primär endoskopi. De sporadiskt rapporterade resultaten om ålderns inverkan på utförandet av avföringstester hos barn och ungdomar är oenhetliga (1, 8, 13, 15). En tendens till minskad känslighet med stigande ålder observerades i vår studie. I en nyligen genomförd studie med polyklonalt baserad EIA rapporterades en högre sensitivitet (76 %) och specificitet (96 %) hos inlagda äldre (≥65 år) patienter (6). Dessa diskrepanser kan bero på olika patientgrupper, olika antigentester, olika tester som används för validering (snabbt ureastest och urea andningstest) och regionala skillnader (högre H. pylori prevalens) (3, 9, 12, 13). Det är inte väl känt om H. pylori utsöndras kontinuerligt och i konstant täthet. Om den inte upptäcks kan det bero på faktorer som t.ex. att provet samlas in vid en olämplig tidpunkt när det finns för lite eller inget antigen. Det är inte känt om falskt positiva avföringsprover var sant falskt positiva resultat av avföringsantigen-testresultat; detta kunde inte klargöras i den här studien. Annars är det vanligt med övergående positiva avföringsprov för H. pylori. En inte obetydlig andel av antigenpositiva avföringsprov kan dock representera andra Helicobacter-arter, och dessa kan skapa falskt positiva antigentester (5).

Noterbart är den starka skillnaden i testresultatet bland kvinnliga individer (tabell 1). Medan dess prestanda var mycket god bland yngre kvinnor (≤45 år), jämförbar med den för manliga patienter, var dess resultat dåligt hos äldre kvinnor (tabell 1). Det kan vara möjligt att kvinnor är koloniserade med lägre bakteriebelastning än män. Signifikanta skillnader i testets tillförlitlighet mellan män och kvinnor upptäcktes i åldrarna 46-64 år (P = 0,009) och 24-64 år (P = 0,015) men inte hos de patienter som var äldre än 64 år (P = 0,951); här hade testet ett dåligt resultat hos båda könen, med mycket låga sensitiviteter på 50 % och 60 %, vilket begränsade dess tillämpbarhet för dessa patientgrupper. Dessa resultat måste bekräftas genom att undersöka ett stort antal dyspeptiska patienter med distinkta kännetecken. Såvitt vi vet är detta de första rapporterade resultaten om prestandan hos detta nya snabbtest generellt och med avseende på ålder och/eller kön hos vuxna förbehandlingspatienter.

Vi drar slutsatsen att detta nya snabbtest är effektivt och kan användas som en alternativ icke-invasiv metod för att påvisa H. pylori-infektion hos vuxna. Det finns dock ett behov av ytterligare studier med ett större antal olika patienter för att utvärdera dess noggrannhet, särskilt hos äldre patienter (>64 år)