Utvärdering och behandling av fulltjocka rotatormanchettrevor

Problemet

Rotatormanchetten består av senor från musklerna supraspinatous, infraspinatous, teres minor och subscapularis (”SITS”) och spelar en viktig roll för den dynamiska stabiliteten i axelleden. Dessa senor kan skadas genom en akut traumatisk skada och/eller genom en kronisk degenerativ process för vilken flera inneboende och yttre riskfaktorer har beskrivits. En fullständig förlust av kontinuiteten i en eller flera senor är en full tjockleksträning.

En full tjockleksträning i manschetten (RTC) kan klassificeras efter storlek (liten, medelstor, stor och massiv, dvs. >5cm), djup (partiell eller full tjocklek), grad av fettinfiltration (Goutallier-klassificering) och rivningsmönster (t.ex. U-formad, halvmåne etc.).

Klinisk presentation

Patienterna presenterar sig klassiskt med smärta och/eller svaghet. En utförlig anamnes bör helt och hållet belysa smärtans karaktär – lokalisering, eventuell strålning eller medföljande parestesier, kvalitet och kvantitet, varaktighet, förbättrande och förvärrande faktorer. Information om hur smärtan förändras under dagen och om tidigare behandlingsmetoder (t.ex. mediciner, sjukgymnastik, injektioner) bör också inhämtas. Slutligen bör en bedömning av funktionella begränsningar med avseende på inverkan på aktiviteter i det dagliga livet samt fritids- och yrkesaktiviteter också identifieras.

Patienter som presenterar sig med en full tjocklek RTC-reva klagar typiskt sett över en värkande smärta som strålar lateralt ner på sidan av axeln, som vanligtvis stannar kvar ovanför armbågen, och som ofta är värre på natten. De kan ha genomgått eller inte ha genomgått tidigare operationer eller ingrepp på axeln. Ofta kan patienterna också nämna svårigheter med att sträcka sig efter föremål på höga hyllor eller smärta vid andra aktiviteter ovanför huvudet, t.ex. att kamma håret eller sträcka sig efter föremål i bakfickan. Noterbart är att förekomsten av smärta och svaghet i mer än ett år i samband med en historik som överensstämmer med en full tjocklek RTC-ruptur också har rapporterats vara förknippad med en sämre prognos.

Förra relevant kirurgisk historik, förekomsten av medicinska komorbiditeter, tobaksanvändning och en allmän genomgång av system för att bedöma kandidatur för framtida kirurgisk behandling bör också inkluderas.

Diagnostisk utredning

Diagnostisk utredning inleds med en historik och en fysisk undersökning. Vid kroniska revor kan inspektionen avslöja muskelatrofi inom supraspinatus och infraspinatus fossae. Av denna anledning bör båda axlarna inspekteras för jämförelse och symmetri. Samtidig degenerativ process kan förekomma med fynd av en förstorad akromioklavikularled (AC-led). Ibland kan svullnad på grund av en förstorad bursa konstateras. Som vid varje allmän undersökning bör tidigare kirurgiska ärr och förekomsten av eventuella hudförändringar också noteras.

Efter inspektion bör man palpera de beniga framträdande ställena, inklusive AC-leden, tuberositet, acromion och bicipitalt spår, för att försöka få fram ömhet och potentiella platser för samtidiga patologier. Därefter görs en systematisk bedömning av axelns rörelseomfång (ROM). Både aktiv och passiv framåtflexion, inre och yttre rotation av varje axel registreras.

Patienter med smärta och/eller svaghet på grund av dysfunktion av supraspinatusmuskeln/senan kan uppvisa en ”smärtsam båge” vid abduktion av axeln, liksom ett ”drop arm”-tecken där armen faller ihop till sidan från ett abduktionsläge. Förekomsten av samtidig axelstelhet som markeras av minskad aktiv och passiv ROM bör identifieras och behandlas före RTC-kirurgi för att minimera risken för postoperativa svårigheter med rörelseomfånget.

Flera provokativa tester och fysiska undersökningsmanövrar har beskrivits för att utvärdera rotatormanschetten. Jobe-tecknet utförs genom att patientens arm abduceras 90 grader i scapularplanet och är helt internroterad (tummarna nedåt). Undersökaren tvingar sedan patientens båda armar nedåt; oförmågan att stå emot undersökarens tryck är ett positivt tecken.

Lift-off-testet och belly press-testet används båda för att utvärdera subscapularis. Testet för bukpressning, som enligt uppgift är mer specifikt för de övre fibrerna i subscapularis, är positivt om patienten inte kan hålla armbågen anterior mot kroppsplanet när han eller hon trycker på buken. Lift-off-testet, som är mer specifikt för den nedre delen av subscapularis, utförs med handen bakom ryggen. Ett positivt test kännetecknas av oförmåga att lyfta handen från ryggen och skjuta bort undersökarens hand.

Teres minor bedöms med Hornblowers tecken. Patientens arm placeras i 90 graders abduktion och extern rotation. En oförmåga att bibehålla denna position utgör ett positivt tecken och ifrågasätter teres minor-integriteten.

För att testa infraspinatus böjs armbågen till 90 grader och armen adduceras. Undersökaren roterar armen helt externt medan armbågen förblir i böjt läge och om patientens arm släpar tillbaka mot bröstväggen bör man misstänka ruptur av infraspinatus senan.

Närvaron av uttalad svaghet markerad av < 4/5 styrka vid manuellt muskeltest för någon av de fyra RTC-musklerna medför generellt en sämre prognos för framgångsrik reparation.

Närvaron av externt eller utloppsrelaterat impingement identifieras genom positiva impingementtecken som beskrivs av Neer och/eller Hawkins. Samtidig patologi i proximala bicepssenor bör också utvärderas med hjälp av tecken på bicepsspänning med hjälp av Speeds- och Yergason-testet. Den akromioklavikulära leden bör också bedömas som en potentiell smärtkälla genom direkt palpation eller genom att utföra provokativa manövrar (dvs. korsad adduktion av bröstkorgen eller aktivt kompressionstest).

Slutligt bör en neurovaskulär undersökning av alla perifera nerver och pulser utföras och dokumenteras fullständigt, tillsammans med en undersökning av armbågen och halsryggen.

En komplett uppsättning vanliga röntgenbilder inklusive anteroposterior-, outlet-, angränsande och akromioklavikulära ledvyer bör tas fram när man utvärderar patienter med misstänkt patologi i rotatormanschetten. Fynd som förknippas med rotatormanschettsjukdom är bland annat minskat akromiohumeralt avstånd (dvs. <7 mm) eller proximal humerushuvudvandring, subakromial sporrebildning, akromioklavikulär ledartrit med nedåtriktade osteofyter, ett os acromiale samt cystbildning och sklerosering i regionen kring den större tuberositeten.

Ett ultraljud har visat sig vara ett utmärkt screeningverktyg för att diagnostisera patienter med full tjocklek i rotatormanschetten, men noggrannheten är operatörsberoende och därför förblir MRT det bästa avbildningsmedlet. Typiskt sett undersöks alla sekvenser med särskild tonvikt på T2-sekvensen för att identifiera förekomsten av en reva i RTC. Den ungefärliga storleken, revnadens tjocklek, inblandade senor och mängden retraktion noteras (figur 1).

Figur 1.

Med hjälp av MRT kan man också bedöma mängden fettinfiltration i de motsvarande muskelbucklorna. Ett klassificeringssystem har föreslagits av Goutallier: 1- lite fett, 2-muskel >fett, 3-fett = muskel, 4-fett>muskel. MRT bör också utvärderas för annan patologi som involverar labrum, biceps och ledytor för att komplettera den avbildande bedömningen av axelleden.

Nonoperativ behandling

En kombination av sjukgymnastik, kortikosteroidinjektioner och/eller NSAID föreslås ofta som förstahandsinterventioner för patienter med en symtomgivande RTC-ruptur, även om det inte nödvändigtvis finns ett överflöd av nivå 1-studier för att stödja användningen av dessa interventioner. Vanligtvis ordineras fysioterapi för att återställa och bevara axelns rörelseomfång, tillsammans med periskapulära och RTC-förstärkande övningar. Det finns en kontrovers om användningen av kortikosteroidinjektioner i samband med en full tjock RTC-reva. Dessa injektioner kan dock ge kortvarig smärtlindring. Flera injektioner bör undvikas eftersom senans integritet kan äventyras om man överväger kirurgi.

Durationen av icke-operativ behandling varierar. Beslutsfattandet om varaktigheten av icke-operativ behandling påverkas av revantens kronicitet, revantens storlek, fynd vid fysisk undersökning av markerad svaghet och röntgenfynd av samtidig degenerativ förändring eller fettinfiltration i muskelbuken. Vanligtvis används fysioterapi, NSAID och injektioner i minst 6-12 veckor innan man överväger ett kirurgiskt ingrepp. Patientens egenskaper beaktas också eftersom de fysiologiskt unga med akuta revor som uppvisar markerad svaghet kan gynnas av operativa ingrepp tidigare.

Indikationer för kirurgi

Smärta som är refraktär mot icke-operativ behandling i samband med en full tjocklek RTC-reva på MRT är den primära indikationen för kirurgiskt ingrepp.

Kirurgisk teknik

Kirurgiska alternativ inkluderar:

• Öppen RTC-reparation – öppen kontra mini-öppen

• Arthroskopisk RTC-reparation

• Latissimus dorsi och pectoralis major-överföringar för massiv, irreparabla RTC-avbrott – se avsnittet om massiva RTC-avbrott

• Reverse total axelartroplastik i samband med samtidig artropati (i.e. Rotator cuff arthropati)

Rotator cuff-reparation utförs vanligtvis som ett ambulerande, ambulerande ingrepp. För både artroskopisk och öppen rotatorcuffreparation kan patienterna ges en regional interscalene-blockering och/eller allmänbedövning. Interscalene-blockering ger fördelen av postoperativ smärtkontroll som varar i flera timmar, vilket minimerar vistelsen i uppvakningsrummet och behovet av parenterala och orala narkotiska läkemedel under denna tidsperiod. Därefter görs en systematisk undersökning under narkos av den berörda axeln. Rörelseomfånget bedöms i alla plan och jämförs med den kontralaterala axeln. En noggrann manipulation utförs för att vid behov frigöra eventuella kapselkontrakturer.

Införandet kan utföras antingen i strandstol eller i lateral decubitus-läge beroende på vad kirurgen föredrar. En noggrann, systematisk diagnostisk artroskopi av glenohumeralleden och det subakromiala utrymmet utförs inledningsvis. Samtidig patologi (t.ex. skador på biceps senan, labralrevor, subakromiala sporrar, symtomatisk akromioklavikulär ledartrit) tas upp vid denna tidpunkt.

De grundläggande principerna för reparation av rotatormanchetten är desamma oberoende av teknik och tillvägagångssätt. Dessa omfattar identifiering av reva, klassificering (dvs. morfologi, storlek, grad av retraktion, vävnadskvalitet), mobilisering, förberedelse av fotavtryck och säker fixering i benet. Rotatorcuffens revor identifieras vid tidpunkten för glenohumeral artroskopi som utförs genom en standardportal för posteriort betraktande. Riss i full tjocklek möjliggör direkt passage av artroskopet in i det subakromiala utrymmet. Ripsningar på artikelsidan bör avbridas och märkas med en suturmarkör som placeras perkutant längs den laterala gränsen av acromion med hjälp av en 18-gauge spinalnål, för senare identifiering i det subakromiala utrymmet. Artroskopet riktas in i det subakromiala utrymmet. En lateral portal skapas ungefär tre fingerbredder från den laterala gränsen av acromion. Vi föredrar att placera denna portal med hjälp av spinalnålen så att den är centrerad över den mittersta delen av revan. En bursektomi utförs vid behov. En akromioplastik och/eller distal klavikelresektion utförs vanligtvis vid denna tidpunkt om det anses lämpligt utifrån den preoperativa undersökningen och bildstudier.

Rotatormanschettbrottet bör bedömas från både den bakre och den laterala portalen för att få en fullständig uppskattning av dess storlek, form och grad av retraktion och för att formulera en plan för reparationens utformning (Figur 2).

Figur 2.

En grasper används för att bedöma revaens rörlighet och behovet av releaser. Artroskopiska lyftare och radiofrekvens- eller elektrokauterier används för att försiktigt frigöra eventuella bursala adhesioner. En elevator kan riktas mot coracoidprocessen samtidigt som man med en gripenhet ger ett försiktigt drag på rotatormanschetten och på så sätt frigör det coracoacromiala ligamentet. Vid behov kan en överlägsen peri-labral release utföras, men instrumenten bör inte riktas för långt medialt (>1,5 cm) för att undvika skada på supraskapulära nerven. Vid behov kan främre och/eller bakre intervallslides utföras, men detta ligger utanför ramen för detta kapitel. När senan har mobiliserats på ett adekvat sätt och kan åter approximeras för att täcka fotavtrycket utan överdriven spänning med armen i adduktion behövs inga ytterligare frigörelser.

Fotavtrycksförberedelse kan göras med hjälp av en motoriserad rakhyvel eller fräs. En blödande spongiös bädd skapas och man är noga med att endast avlägsna det ytliga kortikala skiktet av benet för att inte äventyra suturankers fixering.

Kirurgen kan sedan fortsätta med antingen en mini-öppen eller helt artroskopisk reparation beroende på preferens och/eller erfarenhet. Miniöppen RTC-reparation utförs genom ett litet hudincision som vanligtvis görs i Langers linjer genom att förlänga den laterala portalen med några centimeter. Incisionen görs och subkutana klappar lyfts upp i alla riktningar. En självhållande retraktor kan placeras och ett deltoideusdelande snitt görs från acromion lateralt på ett avstånd av högst 4-5 cm för att undvika skada på axillärnerven. En sutur kan placeras vid den distala delen av deltoideussprickan för att ytterligare skydda nerven. Retraktorn kan vid detta tillfälle sättas tillbaka under deltoideus och exponera den underliggande rotatormanschetten. Mayo-saxen används sedan för att avlägsna eventuell kvarvarande överliggande bursa, som kan identifieras med IR/ER av humerushuvudet. Manschetten visualiseras sedan och revan identifieras och repareras.

En mängd olika reparationstekniker och konfigurationer har beskrivits med de gemensamma principerna om säker fixering av sutur och sena samt fixering av sena och ben. I allmänhet föredrar vi att använda tungt nummer 2 icke-absorberbart flätat solid-core suturmaterial med fast kärna som placeras på ett låsande sätt (dvs. modifierad Mason-Allen) över senkanten för att minimera risken för genomskärning av suturerna. Fästning i benet kan åstadkommas antingen genom transosseösa tunnlar eller suturförankringar. Transosseösa tunnlar placeras vid den laterala delen av fotavtrycket och utgår lateralt i förhållande till tuberositeten. Dessa tunnlar skapas genom att man skapar konvergerande tunnlar med antingen en borr, en böjd syl eller, om det rör sig om ”mjukt” ben, helt enkelt med hjälp av en kraftig, böjd, konisk nål. Om suturankare väljs föredrar vi vanligen att använda ”inskruvade” ankare som placeras lateralt till tuberositeten i 45 grader i förhållande till rotatormanschettens draglinje (”dödmansvinkel”). En sådan placering har visat sig minimera risken för att ankaret dras ut. Enstaka, dubbla eller till och med tredubbla laddade ankare kan användas och erbjuder flera alternativ för reparationskonfiguration.

I ett försök att efterlikna den biomekaniska styrkan hos en transosseös reparation har tekniker med dubbla rader utvecklats, där två rader av ankare används. En medial rad placeras precis intill numerushuvudets artikulära marginal medan en andra rad förankringar sätts in precis lateralt till den större tuberositeten. Mediala suturer placeras i en horisontell madrass medan laterala suturer placeras på ett enkelt eller låsande sätt för att säkra rivningskanten. Alternativt kan man välja en ”transosseous-ekvivalent” reparationskonfiguration där de mediala suturernas grenar ”överbryggas” över senkanten och säkras lateralt till tuberositeten med hjälp av knutlösa suturankare. Suturerna i den mediala raden korsas vanligen över senan för att förbättra kontakten med fotavtrycket och återanpassningen. Reparationen bedöms sedan och såret stängs i lager, med början med deltoidspalten, följt av subkutan vävnad och hud (figur 3).

Figur 3.

Den helt arthroskopiska reparationstekniken använder alla samma principer som de mini-öppna och öppna förfarandena. Denna teknik kräver dock avancerade arthroskopiska färdigheter och innebär vanligtvis en ganska brant inlärningskurva att behärska.

En anknytande portal placeras precis intill den laterala kanten av acromion. Denna portal, som först lokaliseras med hjälp av en spinal nål, används för insättning av ankare. Flera instrument har utvecklats för att underlätta passage av suturerna. Dessa kan kategoriseras som antingen direkta suturpassagerare eller suturskjutande anordningar. Ytterligare främre och posterolaterala portaler skapas vid behov för att underlätta suturhantering och bättre tillgång till revan. Kirurger som utför denna teknik måste vara duktiga på artroskopisk knutbindning. Nyare generationens knutlösa ankare har dock utvecklats för att göra dessa tekniker något enklare och mer lättillgängliga för kirurger som kanske inte utför så många reparationer.

När man väljer en teknik är det värt att komma ihåg att en väl utförd öppen reparation vanligtvis ger ett bättre resultat än en dåligt utförd artroskopisk reparation. Den valda tekniken bör därför återspegla kirurgens erfarenhets- och utbildningsnivå.

Teknikens pärlor och fallgropar

Minioöppen RTC-reparation

Pärlor:

• Säkerställ att den underliggande manschetten är skyddad före excision av distala klavikeln

• Reparation av deltotrapezial fascia är avgörande för resultatet

• Kan konverteras till latissimus dorsi-transfer intraoperativt om revan bedöms och är för massiv för reparation

Fällor:

• Större snitt kosmetiskt sett än artroskopiskt förfarande

• Större lossning av deltoideus och större trauma på överliggande mjukvävnader

• Kan inte ta itu med samtidiga intraartikulära patologier i ett enda tillvägagångssätt

Arthroskopisk RTC-reparation

Pärlor:

• Preoperativ MRT gör det möjligt att bedöma graden av fettinfiltration av rotatorcuffens muskelbälgar

• Lateral decubitus kan vara att föredra om misstänkt samtidig reparation av labralreva krävs

• Arthroskopisk teknik gör det möjligt att bedöma annan glenohumeral patologi

Pitfalls:

• Minskad cerebral perfusion och tillhörande risker med positionering i strandstol

• Kan inte omvandla strandstolsplacerad patient intra-operativt till senöverföring för massiv irreparabel manschettruptur

Potentiella komplikationer

Komplikationer som hör samman med alla operationer i strandstolsläge, inklusive minskad hjärnperfusion och trycksår i ansiktet, är närvarande, liksom komplikationer i samband med anestesi och perioperativ återupplivning.

Andra komplikationer som är specifika för detta ingrepp är bl.a. skada på axialnerven, sårdehiskens och upprepade revor kan förekomma även om varierande frekvenser anges, liksom möjligheten till fortsatt svaghet och kvarstående smärta trots reparationen.

Postoperativ rehabilitering

Postoperativt kan rehabiliteringsprotokollen variera beroende på storleken på revan varieras beroende på storleken på revan. I allmänhet kan små reparationer mobiliseras inom 2 veckor. Vid en större reva kan dock sjukgymnastik fördröjas i upp till 6 veckor efter operationen. I båda fallen bibehålls en armställning under de första sex veckorna, under vilka patienterna instrueras att utföra aktiva rörelseövningar för armbåge, handled och hand. Aktiva rörelseövningar påbörjas vanligen inte förrän 6 veckor efter operationen och förstärkning av rotatorcuffen påbörjas inte förrän 12 veckor efter operationen. Ständig övervakning krävs under den tidiga postoperativa perioden för att undvika stelhet i axeln. Patienterna bör uppmuntras att delta aktivt i sin rehabilitering genom att delta i sjukgymnastik och göra dagliga övningar i hemmet. Full eller nästan full rörlighet är i allmänhet önskvärd efter 3-4 månader, medan återhämtning av styrkan kan ta betydligt längre tid och det kan ta upp till ett år eller mer att återställa styrkan efter reparationen.

Resultat/bevis i litteraturen

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. ”Optimering av behandlingen av problem med rotatorcuffen”. JAAOS. vol. 19. 2011. 368-379. (Litteraturgenomgång: Fyra rekommendationer för praxis med måttliga bevis till stöd – inkluderar träning, användning av NSAID vid rotatorcuffsymptom, att rutinmässig akromioplastik inte är indicerad och slutligen att fläcken baserade på svin inte ska användas vid reparationer av rotatorcuffen.)

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. ”Värdet av kliniska tester vid akuta fulltjockhetsrevor i supraspinatussenan: Hjälper en subakromial lidokaininjektion till vid den kliniska diagnosen? En prospektiv studie”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. s. 734-42. (Nivå 1-studie: subakromial lidokaininjektion förbättrar specificiteten men minskar sensitiviteten för ett positivt lag-tecken för att förutsäga en full tjocklek supraspinatussår.)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. ”External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (Nivå 2-studie:

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. ”Evolution of nonoperative treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatous rotator cuff tears”. JBJS Am. vol. 94. 2012. 801-8. (Naturlig historia av icke-operativ behandling av små fulltjocka manschettbrott över i genomsnitt 3,5 år fann variabilitet i brott som förblev kvar jämfört med de som ökade i storlek. Trots konservativ behandling av små revor i manschetten hade patienterna en genomsnittlig Constant-poäng på 75 poäng under denna tidsperiod.)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. ”Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study”. JSES. 2013. (Nivå 1-studie: Bevis för att sjukgymnastik är en effektiv behandling av atraumatiska full-thickness RTC-avbrott i 2 års uppföljning.)

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. ”Prospective randomized clinical trial of single- versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff tears: clinical and magnetic resonance imaging results Arthroscopy”. vol. 27. 2011. 453-62. (Nivå 1-studie: Ingen skillnad i återfallsfrekvens av fulltjocka RTC-revor mellan arthroskopiska reparationer med en rad och dubbla rader.)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. ”Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month-up follow up”. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. 2013. (Nivå 1-studie: Artroskopisk reparation av fulltjocka RTC-revor har bättre postoperativ styrka men högre retear rate jämfört med mini-öppen reparation.)

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. ”Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1-year follow-up”. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (RCT-studie på nivå 2: Ingen skillnad hittades i funktionella resultat, smärta, rörelseomfång och komplikationer 1 år efter operationen mellan de patienter som behandlades med en helt artroskopisk teknik jämfört med de som behandlades med en mini-öppen teknik, även om den artroskopiskt behandlade gruppen uppnådde fördelar av operationen vid tidigare tidpunkter i uppföljningen.)

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. ”Interobserver and intraobserver reliability of the Goutallier classification using magnetic resonance imaging: proposal of a simplified classification system to increase reliability”. Arthroscopy. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (God inter- och intraobservatörstillförlitlighet för att titta på RTC på MRT och bedöma graden av fettinfiltration.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. ”Prospektiv randomiserad studie av artroskopisk rotatorcuffreparation med användning av ett protokoll för tidig kontra fördröjd postoperativ sjukgymnastik”. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (Nivå 1-studie: Ingen skillnad mellan tidiga (postoperativ dag 2) och sena (postoperativ vecka 6) mobiliseringsprotokoll efter full-thickness rotator cuff repair.)

Sammanfattning

Full-thickness rotator cuff tears diagnostiseras med hjälp av en grundlig anamnes och fysisk undersökning, samt med hjälp av avbildningsstudier, vanligast, MRT. Symtomatiska fulltjocka rotatorcuffsträckor kan hanteras kirurgiskt. Kirurgisk reparation kan ofta utföras artroskopiskt. Postoperativt inleds ett graderat fysioterapiprotokoll som kan justeras beroende på intraoperativa resultat.