Utvärdering och kirurgisk behandling av cyklodialysklyftor som inte har svarat på konservativ behandling | British Journal of Ophthalmology

Diskussion

Cyklodialysklyftor är ovanliga och de flesta löser sig spontant. De som inte gör det är behandlingsbara och därav vikten av noggrann diagnostik. Diagnosen och behandlingen är utmanande i ett mycket mjukt öga, särskilt när det finns andra följder av trauma. Ibland kan traumat ha inträffat tidigare och klyftan utvecklas först efter efterföljande phakoemulsifiering. Det finns många fallrapporter men mycket få större rapporterade serier om reparation av cyklodialysklyftor, varav de största är de av Hwang et al5 (32 ögon hos 31 patienter) och Kuchle och Naumann9 (29 ögon). Vi har tidigare gått igenom litteraturen om klyftor.10

Enligt författarnas erfarenhet kräver en noggrann identifiering gonioskopi, vanligen assisterad av injektion av viskoelastiskt material vid spaltlampan. I avsaknad av viskoelastik är även ett lätt tryck från ett gonioprisma tillräckligt för att stänga vinkeln som förhindrar visualisering. De svårigheter som är förknippade med gonioskopi i ett mycket mjukt öga noterades av Hwang et al,5 som använde UBM för att identifiera och lokalisera klyftor före operation. UBM och AS-OCT (figur 5) är ofta till hjälp i detta avseende, särskilt när en klyfta är dold av PAS (figur 2, vänster). Hwang et al5 identifierade framgångsrikt alla klyftor i sin serie med UBM som primär diagnostisk modalitet. Vi skulle dock inte ha diagnostiserat en klyfta med säkerhet enbart utifrån det illustrerade exemplet i den rapporten eftersom en kontinuerlig kommunikationskanal från främre kammaren till suprachoroidalrummet inte är tydligt identifierbar. Det har hittills inte gjorts någon publicerad formell bedömning av UBM:s diagnostiska precision, och olika författare har olika kriterier för att diagnostisera en klyfta på bilddiagnostik. Vi använde UBM för att lokalisera klyftan i tre av våra fall (två av dessa hade också AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Kalifornien, USA) och fann att denna metod var mindre exakt när det gällde att diagnostisera och definiera gränserna för klyftan än gonioskopi, såvida inte viskoelastiskt material också injicerades i den främre kammaren, vilket upphävde fördelen med UBM jämfört med gonioskopi. I ögon med omfattande trauma kan flera klyftor förekomma. Små klyftor på båda sidor om en stor klyfta kan missas utan gonioskopisk visualisering.

Vi anser därför att det för närvarande skulle vara vilseledande att ge råd till dem som saknar erfarenhet av klyftdiagnostik, att avbildningstekniker är tillräckliga för att utesluta förekomsten av en klyfta, om inte den främre kammaren har fördjupats tillräckligt med viskoelastik, inte bara för att sträcka ut vinkeln utan också för att hindra den från att stängas vid gonioskopi eller UBM.

AS-OCT har fördelen jämfört med UBM att bilderna har högre upplösning utan att det krävs ögonkontakt och skulle eventuellt kunna övervinna behovet av intraokulära injektioner av viskoelastik, men har nackdelen att det är svårt att tränga in i ogenomskinliga vävnader, så att det fall som illustreras i figur 5 är undantaget snarare än regeln. Trots god visualisering (figur 5) och placeringen av just det radiella snittet direkt över klyftan kan man inte se en kontinuerlig kanal från främre kammaren till suprachoroidalrummet.

Om avbildningen inte kan påvisa en kontinuerlig kanal eller en betydande längd av en kanal, kan man inte på ett tillförlitligt sätt skilja klyftan från vinkelrecessionen och kan inte lokaliseras med tillräcklig precision för att placera ett kirurgiskt snitt. Noggrann lokalisering är särskilt viktig vid direkt cyklopexi, eftersom scleralfliken annars antingen kan vara på fel ställe eller vara otillräcklig i omfattning för att möjliggöra fullständig visualisering (och därmed suturering) av klyftan. Å andra sidan är det kliniska utseendet på gonioskopi distinkt om det inte skyms av PAS (figur 2).

Denna studie rapporterar erfarenheter av patienter vars klyftor inte hade lyckats lösa sig med konservativ behandling och som i allmänhet remitterades av den anledningen. Många alternativa metoder för att stänga klyftan har beskrivits.2 ,3 Dessa inkluderar argonlaserfotokoagulering,4 ,11 ,12 som har rapporterats vara effektiv för att stänga en klyfta som mäter upp till 4 klocktimmar, även om, enligt författarnas erfarenhet, behandling som laser som är utformad för att stimulera ärrbildning inte är framgångsrik såvida inte apposition av ciliarkroppens band till sclera kan uppnås.

Cyklopexi kan åstadkomma stängning i fall där transskleral kryopexi har misslyckats. I en rapport stängdes en liten klyfta vid klockan 12 framgångsrikt med behandling, men en lika stor klyfta vid klockan 6 reagerade inte och krävde cyklopexi.13 Det kan vara så att den naturliga tendensen till att vinkeln blir smalare överst och bredare underst underlättar stängning av den förstnämnda och hindrar stängning av den sistnämnda.

I måttligt stora till stora klyftor har direkt cyklopexi visat sig vara effektiv för stängning av klyftan.1 ,14 Ett antal tekniker har beskrivits, inklusive partiella skleralflikar (Naumann och Volcker-teknik), skleralflikar med full tjocklek (Mackensen och Corydon-teknik) och den indirekta metoden som beskrevs av McCannel. Vårt tillvägagångssätt för kirurgi har i allmänhet varit kryopexi för små klyftor (cirka en klocktimme) och cyklopexi för större klyftor. Den bias som följer av detta gör det svårt att jämföra de två teknikernas effektivitet, förutom att vi kan konstatera att vi har observerat en tendens till effektivare stängning med cyklopexi. Även om framgångsfrekvensen för primär stängning var likartad var den genomsnittliga klyftstorleken mindre hos dem som fick kryopexi (NS).

Vår preferens för fulltjockhetslappen är ett resultat av erfarenhet från två patienter. En utvecklade ett mycket högt IOP som resulterade i partiell dehiscens av operationssåret (tabell 1, patient 17) och en annan som remitterades efter samma händelse efter klyvningsstängning på en annan enhet (inte inkluderad som följdes upp på den remitterande enheten). Skleralklaffar med partiell tjocklek är mer eleganta och minskar risken för att utskjutande 8-0-nylonsuturer eroderar genom konjunktiva, medan en klaff med full tjocklek möjliggör en mer robust stängning genom att tillåta större sklerala suturbitar, vilket förhindrar postoperativ dehiskens om ett extremt högt IOP utvecklas.

Direkta kirurgiska förslutningstekniker tycks vara effektiva som antingen primära eller andra ingrepp. Anteriora bucklingsprocedurer har också rapporterats för att uppnå klyftförslutning baserat på principerna för näthinneavlossningskirurgi.15 ,16

Efter klyftförslutning är reversibla postoperativa IOP-”toppar” inte ovanliga och är väl dokumenterade i litteraturen.2 ,9 ,17 I den här studien utvecklade majoriteten en IOP-förhöjning efter framgångsrik stängning, ofta under den första veckan (tabell 1). Cyclopexy tycktes inte orsaka en högre förekomst av IOP-spikar. Behandling med orala och topiska okulära hypotensiva läkemedel var i de flesta fall effektiv för att kontrollera den övergående IOP-förhöjningen. En patient behövde transskleral diodcyklofotokoagulation, trabekulektomi och slutligen insättning av ett Molteno-rör för att kontrollera ett ihållande förhöjt postoperativt IOP. Detta fall hade genomgått en primär cyklopexi.

Ingen annan allvarlig postoperativ komplikation, såsom endoftalmit eller blödning i ciliarkroppen, observerades i denna serie. Vår rapport stöder de befintliga bevisen för att kirurgisk cyklopexi med den beskrivna metoden är en framgångsrik och säker behandling för stora klyftor som inte reagerar eller är för stora för kryopexi.

Vi är medvetna om begränsningarna med att utforska små antal med hjälp av logistisk regression, och vi anser inte att vårt misslyckande med att identifiera statistiskt signifikanta riskfaktorer innebär att det inte finns någon effekt. Baserat på denna serie kan kirurgisk cyklopexi vara en effektivare behandling om ett förfarande har misslyckats, till exempel kryopexi. Vår studie har varken metodiken eller kraften att göra en direkt jämförelse, även om vi observerade en tendens till högre framgång med mindre klyftor och cyklopexi.