Vi har nästan utrotat polio. Ironiskt nog är vacciner ett stort hot nu.

Världen är närmare än någonsin att utrota polio, den fruktansvärda sjukdom som orsakar förlamning och som främst drabbar barn. Men de sista ansträngningarna hotas av det som gjorde utrotningsprogrammen framgångsrika: själva vaccinerna.

”Förr eller senare kommer man till den punkt – i teorin kommer man till den punkt – där alla fall i världen orsakas av vaccinet”, säger Philip Minor, chef för virologi vid National Institute for Biological Standards and Control i Storbritannien. ”Så du använder i princip vaccinet för att skydda dig mot vaccinet. Och det är helt enkelt löjligt, eller hur?”

Skillnaden mellan antalet fall av polio av vildtyp och antalet fall som härrör från vaccin minskar. År 2015 fanns det enligt Polio Eradication Initiative 70 fall av polio över hela världen från vilda stammar av viruset. Det fanns 26 fall av vaccinavledd polio.

Om världen verkligen vill utrota polio är det inte acceptabelt att lämna risken för infektioner från vacciner.

Det finns poliovacciner som har gjort detta möjligt. Och de utgör båda – mycket små, men betydande – risker för den globala utrotningen.

Världshälsoorganisationens program för utrotning av polio, som inleddes 1988, har varit en av de största framgångshistorierna inom global hälsa. På sin höjdpunkt i mitten av 1900-talet dödade polio en halv miljon människor varje år. År 1988 fanns det mer än 125 polioendemiska länder. Nu finns det bara två: Afghanistan och Pakistan. Det är inte långsökt att säga att världen mycket snart kommer att se sitt sista fall av polio.

Denna framgång beror på två stora uppfinningar: det orala poliovaccinet (skapat av Albert Sabin) och det injicerade poliovaccinet (skapat av Jonas Salk). Båda har vissa inneboende brister.

De orala vaccinerna (OPV) är effektivare – men de innehåller också ett levande virus

På 1950-talet noterade Sabin att inte alla stammar av poliovirus infekterade apor när de utsattes. Han kunde isolera dessa stammar – och bevisa att de inte skulle infektera människor – och forma dem till ett sväljbart serum som enkelt kunde distribueras över hela världen. Vaccinet är så särskilt effektivt eftersom det först immuniserar tarmen, där polio slår rot i kroppen.

Då det är fem gånger billigare än det injicerade vaccinet och så lätt att administrera, blev Sabin-stammen det favoritvaccin som Världshälsoorganisationen föredrog i sina utrotningsförsök. Det råder ingen tvekan: Världen är så här nära att utrota polio tack vare det orala vaccinet. Cirka 3 miljarder barn har fått det.

Vaccinets risker: Vaccinet innehåller ett levande virus som kan mutera tillbaka till en virulent form.

”Mycket snabbt efter att du tagit vaccinet återgår” till en farlig form, säger Vincent Racaniello, professor i mikrobiologi och immunologi vid Columbia. Detta är vanligtvis inget problem, eftersom en person – och hans eller hennes omgivande samhälle – är immun när de blir virulenta. ”Men av någon anledning blir ett av 1,5 miljoner barn som får vaccinet förlamat”, säger han. Den siffran är liten, men inte obetydlig.

Dessa poliovirus som härstammar från vaccin orsakar också nya utbrott i samhällen som har bristfällig vaccinationstäckning. En person kan utsöndra ett virus som härstammar från vaccin i några veckor. ”Det har hänt om och om igen”, säger Racaniello. ”Vi måste sluta använda OPV så snart som möjligt. Så länge vi använder det introducerar vi återvändande stammar i miljön.”

Den sista vilda versionen av poliovirus typ 2 sågs i Indien 1999. Men några dussin människor insjuknar i vaccinavledd typ 2-poliovirus i små utbrott varje år. USA avvecklade det orala vaccinet år 2000, efter att CDC insett att det orsakade fler fall av polio än själva vildtypviruset i landet.

WHO planerar att avveckla det orala vaccinet när utrotningen närmar sig. Men den har redan tagit ett steg mot det målet. I april förra året övergick 155 länder till att använda ett oralt vaccin som inte längre vaccinerar mot typ 2-polio.

(Om en av dessa stammar som härstammar från typ 2-vaccinet skulle börja cirkulera efter vaccinbytet – via någon som fått det gamla vaccinet som innehåller typ 2 – finns det ett globalt lager med 500 miljoner doser av ett typ 2-vaccin som är redo att sättas in)

Alla orala vacciner kommer (helst) att avvecklas senast 2020, i takt med att injektionsvaccin – som är dyrare och svårare att administrera – blir standard.

De injicerade vaccinerna innehåller döda virus och är säkra, men tillverkas av mycket virulenta stammar. Och olyckor kan hända.

När Salk uppfann det injicerbara poliovaccinet i början av 1950-talet var det den första förebyggande behandlingen av sjukdomen. Formeln är i stort sett densamma i dag: Vaccinet tillverkas av stora mängder levande, farliga poliovirus som har dödats (inaktiverats, som forskarna säger). Dessa vacciner innebär ingen risk för infektion.

Risken med dessa vacciner ligger i tillverkningen. Om det levande, dödliga polioviruset på något sätt sprids ut från produktionsanläggningen kan det återcirkulera. Olyckor har inträffat tidigare. År 2014 släppte en anläggning av GlaxoSmithKline i Belgien ut 45 liter koncentrerat poliovirus i det lokala avloppssystemet.

Risken för inneslutning är inte annorlunda för polio än för andra vacciner som tillverkas med denna process, som influensavaccinet. Men om total utrotning är målet bör detta virus verkligen inte existera i farlig form någonstans. ”Om man har gjort sig av med naturlig polio och sedan släpper ut en laddning virulent virus är konsekvenserna större”, säger Minor.

Det injicerade vaccinet är också något mindre effektivt än det orala vaccinet, eftersom det inte immuniserar tarmen. Personer med det injicerade vaccinet kan bära polio i sina tarmar utan att bli sjuka.

Att ersätta orala vacciner blir inte så lätt

Den mest uppenbara lösningen för att bekämpa vaccinavledd polio är att ersätta det orala vaccinet med det injicerade vaccinet över hela världen, vilket WHO har för avsikt att göra.

Men detta innebär också ett stort dilemma. Om alla orala vacciner stoppas i morgon och ersätts med injicerade vacciner kommer de vaccinavledda stammarna fortfarande att cirkulera.

Det beror på att det injicerade vaccinet inte immuniserar tarmarna, där de vaccinavledda stammarna förökar sig och frodas. Folk skulle inte bli sjuka, men de skulle fortfarande bära på viruset. ”Det skulle kunna spridas för evigt”, säger Racaniello. Det är det scenario jag oroar mig för.”

Om världen blir självgod och slutar att vaccinera barn med det injicerade vaccinet kan dessa orala vaccinstammar som härstammar från vaccinet göra en stor comeback.

”Vi kommer att behöva vacciner i världen i många år framöver, men vi vet inte hur länge det är”, säger Yvonne Maldonado, professor i barninfektionssjukdomar vid Stanford, som för närvarande studerar hur länge dessa vaccinavledda stammar kan cirkulera i ett samhälle.

Det finns också människor som utsöndrar poliovirus i flera decennier utan att visa symtom – som Typhoid Mary. Dessa människokroppar har ett något försvagat immunförsvar. De kan inte göra sig av med allt poliovirus, men de dukar heller aldrig under för det. ”Vi har en i det här landet som har hållit på i 28 år”, säger Minor. ”Jag tror inte att man kan sluta vaccinera medan den här mannen fortfarande utsöndrar viruset.”

Minor vill skaka om status quo. I december förra året publicerade han och hans kollegor vid NISBC en artikel i PLOS Pathogens där de beskrev en nykonstruerad virusstam för att framställa vacciner. Den löser många av de problem som finns i dagens vacciner.

Minor tog Sabin-stammen och ändrade sedan ett specifikt område av dess RNA (genetisk kod) för att göra den mycket mindre benägen att återgå till en dödlig form. (Minors virus verkar inte heller kunna växa i människans tarm, vilket är viktigt för att stoppa spridningen av vaccinavledd polio.)

Han föreslår att hans nya stam också kan inaktiveras och göras om till ett injicerbart vaccin. ”Det vi siktar på är att en tillverkare kan ta en stam och odla upp den, och även om anläggningen exploderar finns det ingen risk”, säger Minor.

Maldonado, som är bekant med Minors arbete, säger att det är en bra idé. ”Vi vill se till att vi har mer än en plan B i bakfickan”, säger hon.

Racaniello tvivlar på att en sådan stam kommer att produceras. Det finns ekonomiska hinder – att ta ett nytt vaccin till marknaden kostar mycket pengar – men det kan också vara för sent för att utrota polio.

”Man kan inte använda dessa stammar utan att testa dem”, säger Racaniello, som redigerade Minors artikel. ”Och man måste visa att de är effektiva. Hur kan man göra det när det knappt finns någon polio kvar? …. Jag tror att det är för sent.”

De forskare jag talat med är överlag optimistiska om att polioutrotningen är nära förestående, men säger att vaccinforskningen fortfarande måste fortsätta.

”Det är inte många som forskar på det här området eftersom jag tror att de flesta tror att polio är enkelt”, säger Maldonado. ”Det finns två vacciner, det är bara att ge dem till alla och vi kommer att bli av med polio.” Det är mycket mer komplicerat än så.