Reminiscens och strukturerad livsöversyn – behandling av depression hos äldre vuxna
Av Sandra E. Shilling, MSW
”Jag är alkoholist. Jag drack bort de år jag kunde ha tillbringat med mina barn, jag drev bort dem som älskade mig och har varit allmänt misslyckad i alla avseenden. Om du frågar mig nu vad jag tycker att jag har gjort med mitt liv tror jag att jag skulle säga inte ett skit.”
Dessa ord var en del av det första samtalet jag hade med Ms V. och förebådade den stora kamp hon skulle ha i sin dödsprocess. Jag var grön – ny i socialt arbete och utan någon aning om hur jag skulle reagera – så jag lyssnade. Även om det var en smärtsam process ägnade vi de kommande månaderna åt att undersöka hennes förflutna. Utvecklingen av hennes själ var påtaglig. Det som en gång var ett förbittrat skal av en kvinna blev en stolt invånare på jorden under de sista dagarna hon tillbringade på den. När vi identifierade vem hon hade varit fastställde vi vem hon önskade bli och vad hon kunde göra för att få det att hända.
Fru V:s känslor är inte ovanliga. Många äldre vuxna kämpar med känslor av otillräcklighet när de reflekterar över sina liv och kan, precis som fru V., drabbas av depression om dessa känslor förblir olösta.
Depression hos äldre vuxna
Depression är ett vanligt psykiatriskt tillstånd hos äldre vuxna som ofta feldiagnostiseras och underbehandlas. Depression i slutet av livet kan tillskrivas omfattande förluster, inklusive fysisk nedgång, dödsfall, pensionering och social isolering. Konsekvenserna av obehandlad depression i slutet av livet är förödande och kan omfatta självmord, minskad livskvalitet, lägre förväntad livslängd och fysiska sjukdomar.
Fru V:s fall exemplifierar resultaten av depression i denna population. Hennes liv var en serie stormmoln utan några silverlinjer. Hennes förestående död berövade henne en framtid där hon kunde rätta till sina tidigare misstag. Hon kände sig hopplös och hennes förmåga att se något positivt förvrängdes av den negativa lins genom vilken hon betraktade sig själv och världen. Hon hade för länge sedan hamnat i en depression som nu komplicerades av hennes insikt om livets slutgiltighet. Psykofarmaka gav endast mild och tillfällig lindring.
Strukturerad livsgenomgång och reminiscensbehandling erbjuder en alternativ intervention för behandling av depression hos äldre vuxna. Flera studier visar att inom den äldre befolkningen ger reminiscensterapi resultat som är jämförbara med kognitiv beteendeterapi och antidepressiva läkemedel (Peng, Huang, Chen, & Lu, 2009; Adamek & Slater, 2008). Även om denna forskning visar lovande resultat har befintliga studier flera begränsningar. Interventionerna är inte standardiserade eller tydligt definierade, och olika mätverktyg har använts, vilket gör det svårt att jämföra studierna sinsemellan. Många studier lyckas inte skilja mellan strukturerad livsgenomgång och reminiscensbehandling, även om insatserna och behandlingsmålen varierar. Dessutom undersöker få studier de långsiktiga effekterna av dessa interventioner.
Teoretisk grund för livsgenomgång
Eriksons teori om psykosocial utveckling, i kombination med Butlers definition av reminiscens, utgjorde ritningen för strukturerad livsgenomgång. År 1963 förklarade psykiatern och åldrandeexperten Robert Butler, MD, att reminiscens är en universell och naturligt förekommande mental process där erfarenheter från det förflutna, särskilt olösta konflikter, återvänder till medvetandet och kan återintegreras i livet. Genom att minnas kan äldre vuxna identifiera tidigare prestationer och bibehålla ett balanserat perspektiv som integrerar hela spektrumet av livserfarenheter. Processen underlättar ett framgångsrikt slutförande av Eriksons sista psykosociala stadium.
Terapeutiska resultat av livsgenomgång är bland annat minskad depression, ökad livstillfredsställelse, självacceptans, bindning, katarsis och återkoppling till familj och vänner (Haight & Haight, 2007). Även om det var svårt, gjorde Ms V:s deltagande i livsgenomgångsprocessen det möjligt för henne att öppet diskutera händelser från sitt förflutna som var källor till skam och förlägenhet utan rädsla för att bli dömd eller fördömd. Genom att använda bekräftelse, villkorslöst positivt bemötande och bekräftelse kom V. så småningom fram till en punkt där hon accepterade sig själv. Även om hon inte lyckades återskapa sina skilda relationer till familjen, ökade hennes livstillfredsställelse efter att ha omformulerat negativa händelser från det förflutna. Hon upplevde en uppenbarelse när hon med tårfyllda ögon mindes de övergrepp hon upplevde som barn. Övergreppen skickade henne på vad som kändes som en ändlös resa – ett sökande efter kärlek och ett motgift mot den tomhet och förödmjukelse som uppslukade henne. Även om dessa fruktansvärda händelser aldrig helt skulle kunna rättfärdiga hennes beteende, insåg hon att de var viktiga bidragande orsaker till hennes alkoholism och den rad av ohälsosamma relationer som hon utvecklade i vuxen ålder. Genom denna process kunde hon förlåta sig själv och sina förövare.
Översikt över bedömningsprocess och interventioner
Till skillnad från andra former av reminiscensterapi utförs strukturerad livsgenomgång på individuell basis och involverar endast den som granskar och den terapeutiska lyssnaren. Den terapeutiska lyssnaren ställer uttömmande frågor i ett försök att få fram reviewerens erfarenheter, djupaste tankar och hemligheter. Deltagarna reflekterar över både positiva och negativa aspekter av sina liv, utvärderar betydelsen av dessa händelser och bearbetar olösta konflikter. Under bedömningsprocessen samlas information om den som granskar in och en lämplig miljö väljs ut. Genom observation och direkta frågor bedömer den terapeutiska lyssnaren granskar granskarens fysiska, psykologiska och kognitiva funktion. En mötesplats som garanterar avskildhet väljs ut; det är också viktigt med lämplig belysning och minimala ljudstörningar för att tillgodose personer med syn- och hörselskador (Haight & Haight, 2007).
När den strukturerade livsgenomgången inleds får granskaren en lista med potentiella frågor och informeras om processen. Interventionen består vanligtvis av sex till åtta sessioner på en timme. Samtalet börjar med individens tidigaste minne och fortskrider till nutid. I allmänhet ägnas de första två timmarna åt barndom, familj och hem. De andra två timmarna ägnas åt vuxenlivet. De sista två timmarna fokuserar på att sammanfatta och utvärdera granskarens liv i sin helhet (Haight & Haight, 2007). Dessa två timmar ger en unik möjlighet för den terapeutiska lyssnaren att få insikt i vad processen har inneburit för recensenten. Även om det är viktigt för processen att strukturera interventionen och alla delar av livslängden bör diskuteras, rör sig granskarna ofta fram och tillbaka mellan olika utvecklingsstadier.
Det finns flera verktyg och tekniker som gör det möjligt för den terapeutiska lyssnaren att underlätta diskussionen. Life Review and Experiencing Form används som en riktlinje för strukturerad livsgenomgång och innehåller fördjupningsfrågor som är organiserade efter session (Haight, 2007). Om dessa frågor inte effektivt lockar fram minnen kan den terapeutiska lyssnaren be den som granskar livet att minnas vad han eller hon gjorde på dagen för en viktig historisk händelse. Att begränsa frågornas fokus på detta sätt kan visa sig vara mindre hotfullt eftersom uppfattningen om rätt eller fel svar lindras. Granskarna kan uppmuntras att fylla i ett genogram eller en tidslinje och inkludera familjemedlemmar i processen. Dessutom kan rekvisita som musik, dofter, bilder och antikviteter användas som verktyg under livsgenomgången.
En brist på standardiserade interventioner försvårar utvärderingen av livsgenomgångens terapeutiska nytta och gör det svårt att replikera. Det bästa försöket att utvärdera interventionen är att använda en pretest/posttest-design. Baslinjen för känslomässigt välbefinnande och fysisk funktion bör fastställas före interventionen och bör omvärderas efteråt. Resultaten kan användas för att fastställa en korrelation mellan livsöversyn och minskad depression. Att mäta resultat på detta sätt är ofta svårt inom ramen för det dagliga sociala arbetets praktik
Relevans för olika populationer
Fördelen med livsgenomgång för olika populationer är omfattande. Granskarna kan vara friska, sköra, kroniskt sjuka eller obotligt sjuka. Litteraturen visar på fördelar för nunnor, personer med hiv/aids, missbrukare, äldre vuxna som bor i samhället eller i långtidsvårdsmiljöer, preoperativa kirurgiska patienter, överlevare av sexuella övergrepp och en mängd olika etniska grupper (Haight, 2007). Livsgenomgång kan även användas med patienter med demens eftersom fjärrminnet i allmänhet inte påverkas i de tidiga stadierna av sjukdomen. Frågorna kan modifieras och anpassas för att tillgodose granskarens kognitiva och intellektuella förmågor och kulturella bakgrund. Även om strukturerad livsgenomgång har visat positiva resultat med många grupper rekommenderas den inte för alla. Personer som vägrar att minnas det förflutna eller som har en psykotisk diagnos kan behöva ytterligare mentalvårdstjänster som är anpassade till deras sjukdom.
För Ms V. var det största hindret för acceptans att hon trodde att hon skulle lämna världen utan att göra en positiv insats. Detta tema dök upp upprepade gånger när hon berättade om myriader av misslyckanden och dumheter som hon trodde kännetecknade hennes liv. Processen med livsgenomgången satte en hemlig önskan att sona dessa misslyckanden genom osjälvisk tjänstgöring för mänskligheten i förgrunden. Även om det inte är lämpligt för vissa, gjorde V:s sällsynta form av cancer och ekonomiska svårigheter henne till en idealisk kandidat för kroppsdonation. När jag tog upp ämnet lyste kvinnan som kände sig så ineffektiv i livet upp med entusiasm när hon funderade på att hennes liv kanske inte var bortkastat trots allt.
Våra efterföljande samtal var trevliga. Jag kände en annan närvaro i rummet. Även om Ms V. inte kunde ändra på vem eller vad hon var i det förflutna kunde hon acceptera det. Genom att göra det kunde hon leva positivt i nuet och dog fridfullt i vetskap om att hon hade gjort en insats.
– Sandra E. Shilling, MSW, är medicinsk socialarbetare på en hospicebyrå.
Adamek, M. E., & Slater, G. Y. (2008). Evidensbaserade interventioner för kognitiva och psykiska problem. Journal of Gerontological Social Work, 50(3), 151-189.
Haight, B. K. (2007). Transformationell reminiscens: Life story work. New York, NY: Springer Publishing Co.
Haight, B. K., & Haight, B. S. (2007). Handbok i strukturerad livsgenomgång. Baltimore, MD: Health Professions Press.
Peng, X., Huang, C., Chen, L., & Lu, Z. (2009). Kognitiv beteendeterapi och reminiscenstekniker för behandling av depression hos äldre: En systematisk genomgång. The Journal of International Medical Research, 37(4), 975-982.