Tratamiento endovascular de los aneurismas no rotos: Evidencia
El tratamiento de los aneurismas asintomáticos no rotos sigue siendo controvertido.42-44 Basándose principalmente en los datos de la historia natural recopilados por los investigadores del International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA),45,46 las decisiones clínicas suelen tener en cuenta la edad del paciente, el tamaño y la localización del aneurisma, las preferencias del paciente y las habilidades de los neurocirujanos e intervencionistas neuroendovasculares locales.47 También se ha informado de un mayor riesgo de rotura en los pacientes con antecedentes familiares de aneurismas intracraneales y antecedentes clínicos de tabaquismo y/o hipertensión.48 El estudio ISUIA se diseñó con un brazo retrospectivo (1449 pacientes) y otro prospectivo (4060 pacientes). El objetivo principal del brazo retrospectivo era comparar la historia natural de los aneurismas no rotos en pacientes con y sin antecedentes de HSA, en un intento de determinar el riesgo de rotura y las opciones de tratamiento. El brazo prospectivo pretendía determinar las tasas de morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a tratamiento por aneurismas no rotos. La duración media del seguimiento fue de 8,3 años. Los autores concluyeron que en los pacientes sin antecedentes de HSA, los aneurismas de tamaño ≤7 mm tenían muy pocas probabilidades de romperse, con un riesgo de rotura del 0,05% al año (fig. 66-3). Los pacientes con aneurismas similares en tamaño y localización, pero con antecedentes de HSA, tenían 11 veces más probabilidades de romperse (0,5% al año). El tamaño del aneurisma fue un importante factor predictivo de ruptura en los pacientes sin antecedentes de HSA, con aneurismas grandes (riesgo relativo, 11,6) y gigantes (riesgo relativo, 59) con mayor riesgo de ruptura. Los aneurismas de la circulación posterior (vertebrobasilar) y del ápex basilar también tenían un mayor riesgo de rotura, con un riesgo relativo de 13,6 y 13,8, respectivamente. En la cohorte endovascular, el 2% y el 5% de los pacientes sufrieron hemorragia e infarto cerebral, respectivamente, durante el procedimiento. Se logró la obliteración completa del aneurisma en el 55% de los casos, con una oclusión parcial en el 24% y sin oclusión en el 18%. En el 3% de los casos endovasculares, no se informó del estado de obliteración del aneurisma. La ruptura del aneurisma durante el clipaje quirúrgico se observó en el 6% de los pacientes, la hemorragia intracraneal y el infarto cerebral se observaron en el 4% y el 11% de los pacientes, respectivamente. La morbilidad y la mortalidad totales en el brazo quirúrgico a 1 año fueron del 10,1% y el 12,6% en los pacientes con y sin antecedentes de HSA, respectivamente. En la cohorte endovascular, las tasas de morbilidad y mortalidad a 1 año fueron del 7,1% y el 9,8% en los pacientes con y sin antecedentes de HSA, respectivamente. Las tasas globales de deterioro cognitivo 1 año después del tratamiento endovascular o quirúrgico fueron del 3,5% o el 5,7%, respectivamente.
Poco después de que se publicara el estudio ISUIA en 1998, el Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación Americana del Corazón adoptó las «Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con aneurismas intracraneales no rotos.» 49 Las recomendaciones fueron criticadas porque los pacientes del ISUIA no eran una buena representación de la población general,50 el seguimiento de los pacientes era limitado en comparación con otros estudios a gran escala sobre aneurismas intracraneales no rotos,51,52 y los aneurismas de la circulación anterior estaban infrarrepresentados. Dado que los pacientes con aneurismas intracraneales no rotos nunca han sido objeto de un ensayo aleatorio, el Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) comenzó a inscribir a pacientes con aneurismas intracraneales no rotos para comparar la morbilidad y la mortalidad combinadas del tratamiento endovascular con el tratamiento conservador a lo largo de un período de seguimiento proyectado de 10 años.53 Lamentablemente, la baja tasa de inscripción en el ensayo TEAM llevó a su cancelación anunciada en el Congreso de 2009 de la Federación Mundial de Neurorradiología Intervencionista y Terapéutica. Más recientemente, el Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) de Japón, que incluyó 6.697 aneurismas, confirmó el aumento del riesgo de rotura del aneurisma en función del tamaño, con un aumento significativo del riesgo de rotura por encima de los 7 mm.54 Además, los investigadores de la UCAS informaron de un mayor riesgo de rotura en las localizaciones de la arteria comunicante anterior o posterior, así como en las protuberancias irregulares o las ampollas del saco aneurismático.
Es especialmente controvertido el tratamiento de los aneurismas intracraneales pequeños no rotos, que según la ISUIA tienen una historia natural relativamente benigna que puede no mejorar con el tratamiento; sin embargo, los estudios más recientes sobre la historia natural y los resultados del tratamiento endovascular en los aneurismas pequeños no rotos resultan valiosos.55-Es importante destacar que los avances en la tecnología endovascular que se han producido desde que se realizó el ensayo ISUIA permiten alcanzar altas tasas de oclusión completa y curación de aneurismas pequeños no rotos con un bajo riesgo de morbilidad y mortalidad. Seiscientos cuarenta y nueve pacientes con un total de 1.100 aneurismas fueron tratados por vía endovascular en 27 centros neurointervencionistas canadienses y franceses (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Los aneurismas se trataron sólo con espirales en el 54,5% de los casos, y en el 37,3% y el 7,8% de los casos se requirió un balón de asistencia temporal o una endoprótesis, respectivamente. El tratamiento endovascular fracasó en el 4,3% de los casos. Se produjeron complicaciones tromboembólicas en el 7,1%, rotura intraoperatoria en el 2,6% y problemas relacionados con el dispositivo en el 2,9% de los procedimientos. En el 5,4% de los casos se produjeron acontecimientos adversos asociados a un déficit neurológico transitorio o permanente o a la muerte. Las tasas de morbilidad y mortalidad a los treinta días fueron del 1,7% y el 1,4%, respectivamente. La historia natural relativamente benigna de los aneurismas intracraneales pequeños no rotos, junto con las evaluaciones precisas de la relación riesgo-beneficio del tratamiento de estas lesiones, deben evaluarse caso por caso entre un equipo multidisciplinar de especialistas cerebrovasculares y el paciente. Es importante que los factores de riesgo modificables (revisados por Andreasen et al.),58 en particular el abandono del tabaquismo y el control de la hipertensión, se traten de forma agresiva con o sin tratamiento posterior. En los casos de aneurismas pequeños no rotos que están en observación, es necesario realizar imágenes no invasivas seriadas a intervalos regulares para evaluar los cambios morfológicos o el crecimiento que puedan indicar un tratamiento.59,60
Los avances clave en el área de los aneurismas no rotos implican la identificación del riesgo de rotura de estas lesiones. La inflamación de la pared del aneurisma se ha correlacionado con la rotura de aneurismas.61 Un conocimiento más exhaustivo de la biología de la pared del aneurisma está proporcionando pistas sobre la progresión de un aneurisma no roto hacia la rotura. Al igual que en el caso de la placa vulnerable, la inflamación es fundamental para un proceso de remodelación vascular que puede conducir a la rotura62 , lo que básicamente engendra el concepto de «aneurisma vulnerable». La identificación de los mecanismos celulares y moleculares de la rotura de los aneurismas intracraneales humanos (revisada en63) es prometedora para mejorar la toma de decisiones en relación con el beneficio del tratamiento sopesado frente al riesgo cuantificado de rotura del aneurisma. Recientemente se analizaron muestras de aneurismas humanos para detectar la presencia de mieloperoxidasa, una oxidorreductasa secretada principalmente por los neutrófilos. Se descubrió que la presencia de este marcador inflamatorio estaba significativamente correlacionada con el modelo Población, Hipertensión, Edad, Tamaño del Aneurisma, Hemorragia Subaracnoidea Anterior de Otro Aneurisma y Sitio del Aneurisma (PHASES) de riesgo de rotura de aneurisma a 5 años.62 Recientemente se ha informado de que el estrés oxidativo puede ser la causa de la muerte celular programada que predomina en los aneurismas humanos rotos frente a los no rotos.64,65
A partir de trabajos anteriores con tejido de aneurisma humano que identificaron la asociación de la pérdida de células murales con la rotura, se desarrolló un modelo de rata en el que se descelularizó un injerto arterial alogénico antes de su anastomosis a la aorta del animal experimental.66 Casi la mitad de estos aneurismas descelularizados crecieron y tres acabaron por romperse durante el período de observación, mientras que los aneurismas de control permanecieron estables. El análisis patológico demostró que la formación de trombos dentro del aneurisma descelularizado no pudo organizarse, lo que condujo a la recanalización, la inflamación, la degeneración de la pared y, finalmente, la rotura. En un modelo de aneurisma de bolsa venosa porcina se confirmaron conclusiones similares en relación con el papel de la trombosis incompleta y la posterior infiltración de células inflamatorias en la pared del aneurisma con una marcada degeneración.67 En última instancia, el conocimiento profundo de la fisiopatología del aneurisma puede permitir enfoques de diagnóstico por imagen para identificar a los que están en riesgo de ruptura68,69 o son elegibles para el tratamiento farmacológico para la estabilización de estas lesiones.70,71
Debido a los avances en recursos computacionales rentables, el análisis de dinámica de fluidos computacional (CFD) de la hemodinámica intraaneurismática domina gran parte de la investigación sobre el tratamiento de los aneurismas72-80 y los posibles mecanismos de ruptura.81-El debate sobre cómo implementar la información de la CFD en el flujo de trabajo clínico sigue activo.90-93 Se han investigado numerosos supuestos de modelado para determinar la exactitud de las simulaciones específicas del paciente.94 Los estudios sobre la generación del modelo virtual,95-97 la importancia de las condiciones de contorno de entrada/salida,98,99 y la relevancia del supuesto de fluido newtoniano100 sirven para perfeccionar la técnica para una eventual utilidad clínica. Recientemente se ha publicado un análisis CFD de alta calidad sobre aneurismas pequeños no tratados y no rotos.101 Cuatro de los aneurismas seguidos evolucionaron hasta la rotura, y cada caso tenía cinco controles emparejados por ubicación y tamaño. No hubo diferencias significativas en los parámetros comúnmente utilizados, como la relación de aspecto, la tensión de cizallamiento de la pared (media, máxima o mínima) y el coeficiente de pérdida de presión entre los aneurismas que se rompieron y los controles. Los investigadores hallaron un nuevo parámetro, la función de distribución acumulativa de la tensión de cizallamiento de la pared, que predijo la rotura pendiente con una sensibilidad y especificidad de 0,9 y 0,93, respectivamente. Aunque se trata de una cohorte pequeña, estos resultados son bastante prometedores. En última instancia, la combinación de un análisis biomecánico detallado con información sobre la biología de la pared y la genética puede servir para desarrollar modelos de crecimiento fluido-sólido que predigan la evolución de los aneurismas cerebrales.102