Edad y sexo
El grupo de edad media de nuestro estudio es ligeramente mayor que el de (3-6) años comunicado por el Estudio Colaborativo Internacional Multiinstitucional (CALLME1) de la Alianza contra el Cáncer Infantil de Oriente Medio (MECCA) en el que comprendían el 33.El 8%6 , es mayor que lo encontrado en los Estados Unidos de (1-4) años que comprende (42,9%)11,12, y un estudio internacional que abarcó 184 países que encontró que la edad máxima era de (0-4) años13, pero estaba cerca de la edad reportada en el estudio de Teherán con una edad media de 5,5 años14 y un estudio brasileño que tenía la edad media de diagnóstico de 6,3 ± 0,5 años15. La proporción de sexos M/F en nuestro estudio fue (1,56:1), ligeramente superior a la del estudio CALLME1 (1,4:1), a la del estudio estadounidense (1,35:1), a la del estudio internacional (1,4:1) y a la del estudio de Teherán (1,32:1), pero inferior a la encontrada en el estudio brasileño (1,9:1), pero no hubo diferencias significativas (P > 0,05) al comparar nuestro estudio con todos los anteriores.
Síntomas, FBC y organomegalia
La mayoría de los pacientes presentaron síntomas sistémicos (74,9%) de forma similar al estudio de Teherán en el que los pacientes tenían fiebre (51,2%), organomegalia (31,4%) y palidez (19,2%) y al estudio brasileño que encontró que la hepatomegalia, la esplenomegalia, la fiebre y la linfadenopatía eran las características clínicas más comunes. La mayoría de los pacientes (42,6%) de nuestro estudio necesitaron más de 4 semanas para ser diagnosticados, lo que es similar al estudio CALLME1, que encontró que el tiempo medio antes de la evaluación era de 1,35 meses. Sin embargo, en nuestro estudio (25,9%) los pacientes necesitaron menos de 2 semanas para ser evaluados.
Los síntomas sistémicos, la anemia, que suele ser grave, las plaquetas bajas, las linfadenopatías y la hepatoesplenomegalia fueron las observaciones más frecuentes en la mayoría de nuestros pacientes, de forma similar a muchos estudios, pero con una prevalencia diferente, como en el estudio CALLME1, en el que la prevalencia fue de fiebre (75.5%), palidez (79,2%), linfadenopatía (62,6%) (P = 0,0001 en comparación con nuestro estudio), hepatomegalia (59.5%), y esplenomegalia (60,8%), y el estudio brasileño donde la prevalencia fue de anemia (85%) con (35%) con anemia severa de Hb < 7 g/dl (P > 0,05), recuentos bajos de plaquetas de menos de (100 × 109 células/L) en (65%) de los pacientes con (10.5%) con recuentos de plaquetas inferiores a (20 × 109 células/L) (P = 0,0177), linfadenopatía (43,4%) (P = 0,0003 al comparar estas cifras con nuestro estudio), hepatomegalia (63%) y esplenomegalia (57,8%). Nuestro estudio tuvo una prevalencia significativamente mayor de los factores mencionados al compararlos con estos estudios.
El grupo de nivel de hemoglobina más frecuente en nuestro estudio fue (11-7 g/dL) y el grupo de recuento de plaquetas fue (50-150 × 109 células/L). Estos valores estaban dentro de los rangos del estudio CALLME1, donde el nivel medio de hemoglobina era de (7,9 g/dL) y el recuento medio de plaquetas era de (66,1 × 109 células/L) y del estudio brasileño, donde el nivel medio de hemoglobina era de (8,24 g/dL). Sin embargo, el recuento elevado de glóbulos blancos sólo se encontró en la mitad de nuestra muestra, lo que es similar a lo encontrado en el estudio brasileño, en el que el recuento medio de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico fue de (31,8 × 109 células/L).
La ELA tiene muchos factores de pronóstico negativo, como el recuento elevado de glóbulos blancos en el momento de la presentación, la negatividad de CD10, la linfadenopatía y la presencia de enfermedad extramedular1. La mayoría de los pacientes de nuestro estudio tenían un recuento de plaquetas anormal o un nivel de hemoglobina bajo en el momento del diagnóstico, y sólo (2%) de los pacientes tenían niveles normales para ambos, lo que significa que pueden utilizarse cuando se especula que los pacientes que se presentan con LLA están en un momento de crisis, como la guerra en Siria, para dar prioridad a los pacientes; nuestros hallazgos son similares a los encontrados en Brasil, donde (4%) de los pacientes tenían un recuento de glóbulos rojos normal (p > 0,05 al compararlo con este estudio). El 18,4% de los pacientes de nuestro estudio presentaron resultados positivos en la RX, lo que es superior a lo encontrado en el estudio brasileño (11,8%) (p > 0,05 al compararlo con este estudio). Otros factores pronósticos son la edad, el sexo y la raza1. Se encontró que los pacientes del grupo de mayor edad (10-14) tenían un peor riesgo pronóstico (el 85,7% de ellos tenían un riesgo alto). Sin embargo, la mayoría de los estudios mostraron un buen pronóstico para el grupo de edad (1-9)1.
Otras variables
En general, el nivel educativo de los padres era bajo en los pacientes con LLA, ya que más de la mitad de los padres y madres tenían un nivel educativo bajo. Los antecedentes familiares positivos en nuestro estudio fueron menores que en el estudio de Teherán (16,3%) (P > 0,05). En nuestro estudio, los pacientes de alto riesgo tenían más antecedentes familiares positivos, pero más CD10 negativos y mayor prevalencia de L2. Además, la L2 también se correlacionó con una CD10 más negativa, un mayor nivel educativo de los padres y un peor riesgo pronóstico. Este hallazgo es similar a un estudio que encontró que el alto nivel educativo de las madres se asoció con un mayor riesgo de LLA16.
La LLA-T y las linfadenopatías se encontraron más comúnmente en los varones (el 82,5% de los casos de LLA-T eran varones). Sin embargo, los varones necesitaron un periodo más corto antes de la evaluación, lo que podría reflejar que los síntomas podrían haber sido más graves en los varones. La T-ALL, la categoría de alto riesgo y la L2 también se encontraron con mayor frecuencia en los pacientes de mayor edad, lo que refleja un peor pronóstico en estos pacientes. El recuento elevado de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico, el alto riesgo y el mayor número de hallazgos en la RX se encontraron más en los pacientes con T-ALL que en los de B-ALL, pero la hemoglobina más baja en los pacientes de B-ALL fue más frecuente que en los de T-ALL. Se sabe que la T-ALL afecta más a los hombres que a las mujeres, lo que puede explicar que el hecho de ser hombre se correlacione con un mayor riesgo17 , aunque L1 y L2 afectaron a ambos sexos por igual en nuestro estudio (P > 0,05), y L2 también se correlacionó con un peor pronóstico. La clasificación FAB en nuestros pacientes mostró una mayor tasa de L2 y L3 (P = 0,0001 al comparar nuestro resultado con otros estudios) en comparación con el estudio CALLME1 donde la clasificación FAB fue L1 = 77,4%, L2 = 20,4% y L3 = 21%, y con un estudio brasileño L1 = 83% y L2 = 17%15, pero la incidencia de L1 en nuestro estudio fue cercana a la encontrada en Teherán L1 = 57,6% y L2 + L3 = 42,4% (P > 0,05). Sin embargo, otro estudio encontró que L1 representaba (85-89%) de los casos, L2 (14,1%) y L3 (0,8%)18.
La prevalencia de la T-ALL en nuestro estudio fue mayor que en el estudio CALLME1 donde la T-ALL = 14,8% (P = 0,079 al comparar estos dos estudios), y el estudio brasileño donde la T-ALL = 10,5% (P = 0,0867 al comparar estos dos estudios) lo que refleja múltiples factores que podrían estar afectando a estos hallazgos. Los pacientes de alto riesgo fueron más frecuentes en Siria (48,4%) que lo encontrado en el estudio CALLME1 donde los pacientes de alto riesgo comprendían (36,0%) (P = 0,0108) y lo encontrado en Brasil donde los pacientes de alto riesgo comprendían (46%) (P > 0,05). Por lo tanto, los pacientes con LLA en Siria tienen con mayor frecuencia un mal pronóstico, lo que podría deberse a otros factores implicados en el período del estudio, como la guerra. La LLA-T es conocida por su peor pronóstico12,19. Todo ello podría explicar la altísima prevalencia de LLA de alto riesgo en Siria, ya que estos factores de mal pronóstico tuvieron una mayor prevalencia al comparar nuestro estudio con otros. Es crucial estudiar todos los factores pronósticos para llevar a cabo un plan de tratamiento adecuado, de modo que los pacientes no reciban un tratamiento insuficiente o excesivo20. Todos los factores pronósticos deben determinarse antes del tratamiento, ya que un protocolo de tratamiento intenso puede eliminar el efecto de algunos de los factores desfavorables y disminuir la recaída, ya que los protocolos difieren entre los grupos de riesgo1,21,22. La incidencia de T-ALL y L3 (Burkett) puede estar relacionada con la exposición al virus23. El uso del sistema FAB es conveniente en los países en vías de desarrollo, ya que es fácil de realizar en los laboratorios habituales y no requiere muchos recursos10, y sigue siendo eficaz a pesar de las pruebas citogenéticas, ya que puede añadir precisión diagnóstica en algunos casos9. Se ha encontrado que L2 tiene una mayor tasa de recaída y mortalidad18 , lo que es similar a nuestro hallazgo de que L2 se correlaciona con un mayor riesgo. Una expresión débil o negativa de CD 10 se correlaciona con ZNF384, y KMT2A en blastos que a menudo expresan altos niveles de reordenamiento FLT3, t(4;11)(q21;q23) en particular, lo que acompaña a un peor resultado1. Sin embargo, las células leucémicas que muestran una configuración del gen KMT2A en la línea germinal se correlacionan con una expresión positiva de CD10 en la LLA precursora-B y tienen un mejor resultado1. No obstante, la importancia pronóstica de CD10 independientemente del reordenamiento de KMT2A no está clara1.
La prevalencia mucho más alta de L2 y de alto riesgo en comparación con otros estudios puede reflejar una causa subyacente, como la guerra o el entorno, ya que muchas prácticas en Siria pueden contener leucemogénesis, como el uso de pesticidas sin protección, el consumo de mate y el consumo de narguile, principalmente en la población de bajo nivel educativo24. Se sugiere que los protocolos que se desarrollaron en los centros avanzados podrían aumentar la tasa de mortalidad, ya que estos protocolos no se ajustan a las condiciones locales de los países de ingresos bajos y medios2,3, por lo que se requieren más estudios en los países en desarrollo como Siria para ajustar los protocolos que cambian TODAS las variables. Aunque el coste del tratamiento en Siria está cubierto, hay datos que sugieren que las familias con un nivel socioeconómico bajo se correlacionan con un peor pronóstico en los niños, ya que la determinación de los costes indirectos es difícil8 , lo que puede explicar que tener padres con un nivel educativo más bajo se correlacionara con un peor pronóstico en nuestro estudio.
En conclusión, en este estudio hemos analizado múltiples características y factores de riesgo de la LLA y hemos comparado las características de los niños con LLA en Siria en Oriente Medio con múltiples estudios de Oriente Medio y de múltiples regiones de todo el mundo. Los datos abarcaron la mayoría de los aspectos de la LLA y su prevalencia, además de los factores que se correlacionan con un peor pronóstico, como la clasificación FAB L2, el CD10 negativo, el sexo masculino, la LLA-T y el bajo nivel educativo de los padres. Los resultados sugieren una alta prevalencia de T-ALL, L2 y alto riesgo que podría reflejar factores subyacentes y tasas de supervivencia pobres, especialmente que los protocolos de tratamiento pueden tener una mayor mortalidad en los países en desarrollo cuando no se ajustan a las variables locales. Los resultados también sugieren que tener una hemoglobina y un recuento de plaquetas normales puede servir para un cribado rápido en tiempos de crisis como en Siria para priorizar a los pacientes.
Este es el primer estudio detallado que demuestra la epidemiología de la LLA en Siria y su relación con otros factores. También sugiere factores de riesgo comunes que podrían empeorar el pronóstico al tiempo que se compara con múltiples estudios de diferentes países. Este estudio también se llevó a cabo en una Siria devastada por la guerra, lo que también podría ser el factor de este fenómeno. También refuerza la importancia de la clasificación FAB y su relación con un mayor riesgo de LLA. Los diferentes hallazgos también refuerzan la importancia de los estudios locales en los países en desarrollo, ya que podrían tener factores considerablemente diferentes a los de los países desarrollados.