Terapia cognitivo-conductual y trastornos del espectro autista

Se han utilizado muchas terapias conductuales para tratar a niños pequeños con trastornos del espectro autista (TEA), incluyendo el Análisis Conductual Aplicado y el Entrenamiento de Respuesta Pivotal. Los niños mayores, los adolescentes y los adultos con TEA pueden beneficiarse de otra intervención con un componente conductual: La terapia cognitivo-conductual (TCC).

Más allá de la conducta

Las terapias basadas en la ciencia de la conducta han sido eficaces para personas de todas las edades, y son un elemento esencial en la caja de herramientas de cualquier profesional de la salud mental. Sin embargo, sólo llegan hasta cierto punto. Los seres humanos son «creadores de significado». Es decir, su comportamiento no es sólo el resultado de estímulo y respuesta o de recompensa y castigo. Asumen lo que ocurre a su alrededor y le dan un significado, cargado de emociones. Luego se comportan.

La TCC tiene en cuenta los pensamientos (o cogniciones) que tenemos sobre las cosas, los sentimientos que se derivan y el comportamiento que sigue.

La TCC: un enfoque poderoso

Las personas a menudo se quedan atascadas en patrones de pensamiento y respuesta que no son útiles, en parte porque filtran todo lo que sucede a través de un «sistema de elaboración de significados» que es sesgado o inexacto. Por lo tanto, una forma de cambiar los sentimientos o el comportamiento de las personas es dirigirse a los pensamientos distorsionados que tienen sobre sí mismos y sus vidas. Esto les ayuda a cambiar la forma en que interpretan las situaciones, cómo se sienten ante ellas y cómo responden a las mismas. Se trata de una intervención extremadamente poderosa, que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de muchas enfermedades, como la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y el trastorno de estrés postraumático.1

Hay una gran variedad de enfoques de la TCC, pero la mayoría comparten algunos elementos comunes.2 Entre ellos se incluye un enfoque estructurado, dirigido a objetivos y de duración limitada, que suele durar entre 12 y 16 sesiones. La terapia, que se lleva a cabo según un plan específico, no ahonda mucho en el pasado, sino que se centra en el aquí y el ahora. El éxito de un programa de TCC es medible precisamente porque hay un plan, un objetivo y un tiempo limitado para lograrlo.

En el centro de la TCC está el desafío al sistema de creencias de una persona. Por ejemplo, digamos que una persona deprimida cree que no vale nada. Se lo dice constantemente y ve todo lo que le ocurre a través de esta lente negativa. Si un amigo cruza la calle antes de saludarle, no piensa: «Tenía prisa y tenía que ir a la consulta del dentista de allí». En cambio, piensa: «No valgo nada y por eso me está evitando». Esto puede conducir a una cascada de pensamientos automáticos. «Nadie será nunca mi amigo. Siempre estaré solo». Evidentemente, estos pensamientos conducirán a más sentimientos negativos, más interpretaciones negativas de los acontecimientos y más aislamiento, creando una espiral descendente.

Con la ayuda de un terapeuta, se anima al individuo a desafiar tanto sus creencias como sus pensamientos automáticos a través de una serie de técnicas. Se le puede pedir que vea sus creencias como una hipótesis o una posibilidad, en lugar de un hecho, y que «compruebe la validez» de estas creencias buscando pruebas reales (que normalmente no podrá aportar). Puede utilizar la autoconversación para entrenarse a sí mismo en una situación, sustituyendo deliberadamente los pensamientos negativos por otros más positivos. Con la ayuda del terapeuta, puede ensayar una situación futura, siguiendo los pasos (como la relajación, la respiración profunda y un diálogo interno alentador) que le ayudarán a afrontarla. A medida que adquiere estas habilidades, el terapeuta puede exponerle a situaciones cada vez más difíciles en un proceso denominado exposición graduada.

Otra parte clave del tratamiento es la psicoeducación, que consiste en enseñar a alguien sobre su condición. Tanto si esa afección es un trastorno obsesivo-compulsivo como si es ansiedad, es importante que entienda por qué ha tenido tantas dificultades; cómo identificar cuándo la afección le está afectando; y cómo interrumpirla y detenerla. Imagínese a una persona con un trastorno de pánico que, cuando empieza el pánico, siente una terrible opresión en el pecho. Está segura de que se trata de un ataque al corazón y le aterra la posibilidad de morir. Su pánico se descontrola, el dolor y el pánico se alimentan mutuamente. Después de aprender sobre los ataques de pánico, puede entender que esta sensación es sólo parte de un proceso disfuncional que no es su culpa. Reconocer a tiempo los signos de un ataque inminente le permite empezar a utilizar las habilidades que ha aprendido para mantener la calma y así acortar el ciclo o evitarlo por completo.

Adaptación de la TCC para el TEA

En los últimos años, ha habido una serie de intentos de adaptar la TCC para los niños y adolescentes del espectro autista. La atención se ha centrado a menudo en aquellos que también tienen ansiedad porque ésta es muy común en los individuos con TEA.3,4

Un reto era averiguar si los niños con TEA tienen las habilidades necesarias para tener éxito en la TCC. Afortunadamente, parece que sí las tienen. Un estudio publicado en 2012 evaluó las habilidades cognitivas de los niños con TEA y las comparó con las de los niños típicos. Los niños con TEA tenían las habilidades necesarias para la TCC en casi todos los casos. Eran capaces de distinguir los pensamientos, los sentimientos y las conductas, y de trabajar para modificar sus pensamientos. Su única área de dificultad era el reconocimiento de las emociones.5

Además, la TCC tradicional tiende a requerir fuertes habilidades lingüísticas y de pensamiento abstracto, y éstas pueden ser un reto para los individuos del espectro autista. Al darse cuenta de esto, los investigadores han trabajado para desarrollar modificaciones a la TCC que la hagan más amigable para los TEA, como hacerla más repetitiva, así como visual y concreta.

Por ejemplo, en lugar de simplemente pedir a los niños que califiquen verbalmente su ansiedad en una escala del 1 al 10, el terapeuta podría tener un termómetro que muestre la ansiedad de baja a alta y hacer que los participantes señalen el accesorio para ilustrar cuán alta es su ansiedad en torno a una determinada situación. Otra estrategia es centrarse en los talentos e intereses especiales de los niños, lo que ayuda a mantenerlos comprometidos y motivados, e incorporar pausas frecuentes de movimiento o actividades sensoriales para aquellos que puedan tener problemas de atención o de falta o exceso de reactividad sensorial.6,7,8

La investigadora Susan White señala que la TCC también debe abordar las habilidades sociales en los individuos con TEA porque «los déficits sociales centrales en los jóvenes con TEA contribuyen a la experiencia de la ansiedad, que luego sirve para intensificar los problemas sociales del adolescente.» 9

La TCC puede administrarse de diversas formas: individual, familiar, grupal o incluso familiar y grupal. La ventaja de la TCC grupal es que los individuos con TEA aprenden que otros están luchando con los mismos problemas, y comienzan a superarlos juntos. Las amistades y el apoyo social obtenidos a través de este proceso pueden ser curativos en sí mismos.10

La ventaja de la TCC familiar es que involucra a los padres, educándolos sobre los desafíos de su hijo y enseñándoles a fomentar el uso de las técnicas de la TCC cuando se enfrentan a situaciones de la vida real. Esto puede hacer que se sientan más esperanzados y confiados en su capacidad para contribuir a un cambio positivo en la vida de su hijo.10

Los investigadores han descubierto que una cuestión que puede ser especialmente difícil para los padres de niños con TEA es cuánto protegerlos de experiencias potencialmente negativas. Los niños suelen tener un historial de retos emocionales y de comportamiento y de fracasos reales y dolorosos en el mundo. Los padres son reacios a exponer a su hijo a más fracasos, y pueden limitar involuntariamente la exposición a experiencias que son necesarias para ayudar al niño a ser más independiente y menos ansioso.

Vea a la Dra. Judy Reaven hablar de su investigación sobre un programa de TCC modificado para niños con TEA y ansiedad.

En el vídeo (arriba), la Dra. Judy Reaven presenta a los padres la idea de protección adaptativa frente a la excesiva. La protección excesiva tiene como resultado la evitación de todos los desafíos, incluso cuando el niño tiene las habilidades para hacer frente a algunos de ellos, de modo que el niño sigue siendo ansioso y dependiente. La protección adaptativa consiste en exponer al niño, paso a paso, a retos cada vez mayores. El resultado esperado es un niño menos ansioso y más independiente. Conocer la diferencia puede ayudar a los padres a lidiar con el malestar de su hijo cuando se enfrenta a la cantidad justa de miedo o estrés que necesita para crecer.11

La TCC es eficaz para el TEA

El estándar de oro para demostrar la eficacia de un tratamiento es el ensayo clínico controlado aleatorio (ECA). En un ECA, los niños que reciben una terapia se comparan con los que no la reciben. Varios ensayos clínicos han investigado el uso de la TCC para niños con TEA, con resultados prometedores para el tratamiento de la ansiedad,7,8,10,12 las habilidades de la vida diaria,13 y el control de la ira.14 Aunque hasta ahora sólo se ha realizado una investigación limitada sobre la TCC para adultos con TEA,15 hay muchas razones para esperar que el tratamiento sea tan eficaz para ellos como para los niños mayores y los adolescentes.

Es bien sabido que la intervención temprana es importante, pero las personas con TEA sólo son jóvenes durante un breve intervalo. En los próximos años, es probable que la TCC sea un tratamiento importante que mejore la calidad de vida de los niños mayores, los adolescentes y los adultos del espectro autista.

Recursos

• Vea un vídeo del British Medical Journal sobre la TCC general:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). El estado empírico de la terapia cognitivo-conductual: Una revisión de los meta-análisis. Revisión de la psicología clínica, 26(1), 17-31. Ver Resumen
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Handbook of cognitive-behavioral therapies (3ª ed.). New York, New York: The Guilford Press. Ver Libro (muestra)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Problemas de ansiedad en jóvenes con trastorno del espectro autista: Una serie de casos. Psicología y psiquiatría clínica infantil, 16(2), 203-214. Ver Resumen
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Informe de los padres de los diagnósticos comórbidos psiquiátricos de la comunidad en los trastornos del espectro autista. Investigación y tratamiento del autismo, Volumen 2011 (2011), Artículo ID 405849, 10 páginas. Ver Artículo
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Evaluación de las habilidades de prerrequisito para la terapia cognitiva conductual en niños con y sin trastornos del espectro autista. Revista de autismo y trastornos del desarrollo, 42(6), 992-1000. Ver Resumen
6. Reaven, J. A. (2009). Los niños con trastornos del espectro autista de alto funcionamiento y síntomas de ansiedad co-ocurrentes: Implicaciones para la evaluación y el tratamiento. Revista para especialistas en enfermería pediátrica : JSPN, 14(3), 192-199. Ver Resumen
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., &Chavira, D. A. (2012). El programa Coping Cat para niños con ansiedad y trastorno del espectro autista: Un ensayo piloto controlado aleatorio. Revista de Autismo y Trastornos del Desarrollo, 2012 Mayo 17. Publicado electrónicamente antes de la impresión. Ver Resumen
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños con trastornos del espectro autista de alto funcionamiento: Un ensayo controlado. Revista de Autismo y Trastornos del Desarrollo, 37(10), 1842-1857. Ver Resumen
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Desarrollo de un programa de intervención cognitivo-conductual para tratar la ansiedad y los déficits sociales en los adolescentes con autismo de alto funcionamiento. Revista de Psicología Clínica Infantil y Familiar, 13(1), 77-90. Ver Artículo
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). Un ensayo controlado aleatorio de una intervención de TCC para la ansiedad en niños con síndrome de Asperger. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. Ver resumen
11. Reaven, J. (2011). El tratamiento de los síntomas de ansiedad en los jóvenes con trastornos del espectro autista de alto funcionamiento: Consideraciones sobre el desarrollo para los padres. Brain Research, 1380, 255-263. Ver Resumen
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., &Langer, D. A. (2009). La terapia cognitivo-conductual para la ansiedad en niños con trastornos del espectro autista: Un ensayo aleatorio y controlado. Revista de Psicología y Psiquiatría Infantil y Disciplinas Afines, 50(3), 224-234. Ver Resumen
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., &Van Dyke, M. (2011). Efectos de la terapia cognitiva conductual en las habilidades de la vida diaria en los niños con autismo de alto funcionamiento y trastornos de ansiedad concurrentes. Revista de autismo y trastornos del desarrollo, 41(3), 257-265. Ver Resumen
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). Un ensayo controlado aleatorio de una intervención cognitivo-conductual para el manejo de la ira en los niños diagnosticados con síndrome de Asperger. Revista de Autismo y Trastornos del Desarrollo, 37(7), 1203-1214. Ver Resumen
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Terapia cognitiva conductual grupal para adultos con síndrome de Asperger y ansiedad o trastorno del estado de ánimo: Una serie de casos. Psicología Clínica & Psicoterapia, 17(5), 438-446. Ver Resumen