El carcinoma perianal de células escamosas in situ (SCCIS) es una neoplasia intraepidérmica en cuya etiología está implicado el virus del papiloma humano.1 Puede presentarse como una lesión elevada, escamosa, eritematosa, fisurada, ulcerada o pigmentada; sin embargo, el SCCIS perianal suele ser subclínico y, por lo tanto, requiere un alto nivel de sospecha en individuos con factores de riesgo (por ejemplo, antecedentes de infección genital o perianal por el virus del papiloma humano, otras enfermedades de transmisión sexual o displasia cervical).2 Aunque es relativamente raro, se cree que el SCCIS perianal está aumentando en frecuencia y tiene el potencial de progresar a carcinoma de células escamosas invasivo.1,3 La rareza de esta neoplasia y su incierta historia natural han hecho que el desarrollo de una estrategia de tratamiento definitiva y basada en la evidencia sea difícil y controvertida.1,4,5 Presentamos el caso de una mujer de 61 años con SCCIS perianal que fue tratada con una novedosa combinación de terapia fotodinámica basada en ácido 5-aminolevulínico (ALA-PDT) y crema tópica de imiquimod al 5% tras dos escisiones quirúrgicas sin éxito. Con este régimen de tratamiento, la neoplasia se resolvió por completo sin evidencia de recidiva a los 2 años de seguimiento.
Informe de un caso
Una mujer de 61 años fue remitida a nuestra clínica de dermatología para el tratamiento de un SCCIS persistente en la región perianal. Un cirujano colorrectal realizó 2 escisiones infructuosas de la neoplasia a los 6 meses y 1 mes antes de la presentación. Los resultados de la biopsia de la segunda escisión demostraron un SCCIS perianal persistente con márgenes positivos (Figura 1). El paciente fue remitido a nuestra clínica para discutir la cirugía micrográfica de Mohs frente a las opciones de tratamiento no quirúrgico. La historia clínica de la paciente destacaba por una prueba de Papanicolaou anormal 10 años antes, que dio lugar a una crioterapia cervical.
Figura 1. Queratinocitos agrandados y atípicos con coilocitosis que se extienden por todo el espesor de un epitelio acantótico (H&E, aumento original ×100). Fotografía cortesía de Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figura 2. Una mancha eritematosa de 2×1 cm con descamación en el borde anal derecho (A). Se logró la resolución clínica del eritema y la descamación tras el tratamiento con imiquimod y terapia fotodinámica a base de ácido 5-aminolevulínico (B).
La exploración física reveló una cicatriz rosada de 2×1 cm con descamación periférica en el borde anal derecho (figura 2A). Las posibles terapias discutidas con la paciente incluían la cirugía de Mohs, el tratamiento con láser ablativo y el tratamiento no quirúrgico con ALA-PDT en combinación con crema tópica de imiquimod al 5%. Para evitar más tratamientos invasivos, decidimos administrar un ciclo de 3 semanas de crema tópica de imiquimod al 5% aplicada 3 veces por semana en toda la zona afectada, seguido 1 semana después de un tratamiento de ALA-PDT. El tiempo de incubación fue de 6 horas. Tras completar 4 ciclos de este régimen terapéutico, el eritema y la descamación se resolvieron (Figura 2B). La paciente no observó ningún efecto secundario destacable asociado al imiquimod, pero informó de la resolución progresiva del dolor en la semana siguiente a cada tratamiento con ALA-PDT, y el peor dolor se produjo durante las primeras 48 horas después del tratamiento. Tres biopsias de exploración posteriores al tratamiento no revelaron evidencia de SCCIS perianal residual. Dos años después de las biopsias negativas, los exámenes físicos continuos no demostraron ninguna evidencia de recurrencia clínica. Los médicos de los departamentos de dermatología y ginecología la están siguiendo de cerca.
Comentario
Actualmente se recomienda la escisión quirúrgica amplia como tratamiento de primera línea para el SCCIS perianal.1,3,4 Desgraciadamente, la escisión quirúrgica se ha asociado con la dificultad de conseguir márgenes libres de enfermedad, tasas de recurrencia tan altas como el 31% y una morbilidad sustancial.1,4 Se han investigado otras modalidades de tratamiento no quirúrgico para tratar esta neoplasia con el fin de reducir simultáneamente las tasas de recidiva y minimizar el daño estructural y funcional de la zona tratada, como la radioterapia, el imiquimod, la ablación con láser y la ALA-PDT.1,3,4,5
En particular, el imiquimod y la ALA-PDT se han mostrado prometedores como monoterapias para el tratamiento del SCCIS perianal, con varios informes de casos que describen una resolución completa, bajas tasas de recidiva y la preservación de la estructura y la función del tejido circundante después de la terapia1,3,4; sin embargo, todavía se sabe que la recidiva del SCCIS perianal se produce después de la monoterapia con ALA-PDT o imiquimod.5,6
En contraste con las monoterapias no invasivas, la literatura carece en gran medida de informes sobre tratamientos combinados no invasivos utilizados para el SCCIS perianal. Nuestro caso representa el uso exitoso de una combinación de imiquimod y ALA-PDT para tratar el SCCIS perianal persistente.
Conclusión
Aunque son necesarias más investigaciones, el éxito terapéutico presentado en nuestro caso sugiere que la terapia combinada no invasiva con imiquimod y ALA-PDT puede representar una alternativa viable tanto a la escisión quirúrgica como a las monoterapias no invasivas para el tratamiento del SCCIS perianal.
Agradecimiento-Los autores desean agradecer a Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, su revisión de las diapositivas de patología de este caso.