Preparación del receptor y técnicas de implantación
La técnica estándar para el trasplante cardíaco ortotópico fue descrita por primera vez por Lower y Shumway en 1960 y consiste en anastomosis biatriales, evitando así las conexiones individuales de las venas cavas y pulmonares (Fig. 50-4).22 En la actualidad, sin embargo, la mayoría de los centros de trasplante cardíaco utilizan la técnica bicaval, porque preserva la morfología y la cinesis auricular y es más sencilla cuando es necesaria la reconstrucción tras una reparación cardíaca congénita previa. Una vez que se ha realizado una monitorización hemodinámica adecuada y el receptor está correctamente anestesiado, se realiza una esternotomía media y se suspende el corazón en una cuna pericárdica. Si se han realizado esternotomías previas, deben tomarse las precauciones adecuadas, incluida la exposición de las ingles en el campo estéril para el acceso al bypass femoral. Una vez en el tórax, la arteria pulmonar principal se diseca de la aorta más allá de la bifurcación, y el reflejo pericárdico se moviliza fuera del arco aórtico. Normalmente, se utiliza la canulación aórtica y bicaval.
En el caso de un receptor neonatal con HLHS, los vasos del arco aórtico se movilizan proximalmente y se controlan con lazos, y la aorta torácica descendente se diseca hasta un nivel de 2 a 3 cm por debajo de la inserción del conducto arterioso. Las arterias pulmonares derecha e izquierda se movilizan y se controlan con lazos para preparar el bypass cardiopulmonar. Tras la heparinización, se canula la arteria pulmonar principal para la entrada arterial y se coloca una cánula venosa única en la aurícula derecha, ya que se utilizará la parada circulatoria. Inmediatamente después de instaurar el bypass cardiopulmonar, se sujetan las arterias pulmonares y se perfunde el cuerpo a través de un ductus arterioso permeable. El receptor se enfría a 18° C para la parada circulatoria.
Una vez que el órgano del donante está disponible en el quirófano y el paciente se ha enfriado adecuadamente, se establece la parada circulatoria, se sujetan firmemente los vasos del arco y se desangra al paciente en el depósito venoso. La aorta se divide justo por encima de la válvula y se incide longitudinalmente a lo largo de la curva menor del arco aórtico hasta un nivel de 1 a 2 cm por debajo del lugar de inserción del conducto en la aorta descendente. El ductus se liga junto a la arteria pulmonar y se divide, y luego se secciona la arteria pulmonar principal justo por debajo de la bifurcación. La incisión de la aurícula derecha se inicia superiormente en la base del apéndice. Esta incisión se lleva hasta el seno coronario y a través del tabique auricular hasta la aurícula izquierda. El aspecto superior de la incisión de la aurícula derecha se lleva a continuación a través del tabique para abrir el techo de la aurícula izquierda. La pared lateral de la aurícula izquierda se incide por encima de las venas pulmonares izquierdas con el apéndice auricular izquierdo incluido en la muestra.
El órgano del donante se prepara en la camilla en solución salina fría. La aurícula derecha se incide desde la vena cava inferior lateralmente hasta la base del apéndice; se evita la zona del nodo sinoauricular si se van a realizar anastomosis auriculares en lugar de anastomosis cavas. La confluencia de la vena pulmonar se extirpa de la parte posterior de la aurícula izquierda, dejando una abertura de tamaño comparable al manguito auricular izquierdo receptor. La arteria pulmonar se secciona justo por debajo de la bifurcación para proporcionar una anastomosis amplia. La aorta se recorta, dependiendo del nivel requerido en el receptor. Hay que tener cuidado de comprobar y cerrar adecuadamente un foramen oval permeable, que suele estar presente, especialmente en los corazones de los bebés. Si no se hace así, puede producirse una importante derivación postoperatoria de derecha a izquierda ante la hipertensión pulmonar.
La implantación se inicia formando una anastomosis entre la pared lateral de la aurícula izquierda desde el nivel del apéndice auricular izquierdo hacia abajo. Se coloca un respiradero ventricular izquierdo a través de la vena pulmonar superior derecha, y se completa la anastomosis de la aurícula izquierda reconstruyendo el tabique intraauricular. A continuación se reconstruye el arco de la aorta. La anastomosis de la aurícula derecha se inicia en el orificio de la vena cava inferior y luego se lleva hacia arriba a lo largo del tabique intraauricular. A continuación, se canula la aorta ascendente con una nueva sutura en forma de bolsa, se evacua el aire y se reanuda el bypass cardiopulmonar. Se liberan los lazos de los vasos de la cabeza y se inicia el calentamiento. A continuación se realiza la anastomosis pulmonar de extremo a extremo. Si el tiempo lo permite, este paso puede realizarse durante la parada circulatoria en un campo más seco. Después de un calentamiento adecuado, se retira al paciente del bypass cardiopulmonar y se retiran las cánulas (Fig. 50-5).22 Los catéteres de presión de la aurícula derecha, la aurícula izquierda y, ocasionalmente, la arteria pulmonar se colocan antes de interrumpir el bypass y se sacan a través de la piel por debajo de la incisión.
En los niños mayores con cardiomiopatía o en los lactantes sin anomalías del arco aórtico, el procedimiento del receptor es similar al realizado en los adultos. La aorta ascendente se moviliza hasta el reflejo pericárdico y se utiliza para la canulación arterial. El niño se enfría entre 28° C y 34° C, ya que la implantación se realiza bajo pinzamiento aórtico en lugar de en parada circulatoria. Una vez completada la anastomosis de la aurícula izquierda, la conexión de la aurícula derecha puede coserse directamente o mediante una técnica bicaval si se ha realizado una conexión cavopulmonar previa. Esto puede disminuir la incidencia de regurgitación tricuspídea en ciertos pacientes. La anastomosis aórtica se completa entonces de extremo a extremo en la aorta midascending. La anastomosis de la arteria pulmonar puede realizarse o no durante el pinzamiento cruzado de la aorta, dependiendo de la duración del procedimiento de implantación.
Se pueden utilizar otras numerosas variaciones del procedimiento de implantación, dependiendo de la anatomía del receptor. Se han descrito modificaciones que tienen en cuenta la persistencia de la vena cava superior izquierda, la derivación cavopulmonar previa o el procedimiento de Fontan, la transposición corregida de las grandes arterias y el situs inversus totalis.