Aunque ha habido cierto debate sobre la naturaleza única del TDPM, ahora parece haber un consenso de que el TDPM es un síndrome psiquiátrico y médico separado y distinto y no simplemente una exacerbación de un trastorno psiquiátrico subyacente.2 La base biológica del TDPM está respaldada por estudios de gemelos que indican que el TDPM es hereditario3 y por estudios que indican que la supresión médica o quirúrgica de la ovulación eliminará los síntomas premenstruales.4,5 Además, la predecible recurrencia y remisión cíclica de los síntomas es una prueba más de que el TDPM es un síndrome de origen biológico.
Diagnóstico
El diagnóstico del TDPM se basa en la presencia de al menos 5 de los siguientes síntomas en el periodo postovulatorio antes de la menstruación: estado de ánimo deprimido, ansiedad, labilidad afectiva, irritabilidad, disminución del interés por las actividades habituales, disminución de la concentración, falta de energía, cambio en el apetito (aumento o disminución), cambio en el patrón de sueño (aumento o disminución), sensación de agobio y síntomas físicos (sensibilidad mamaria, hinchazón, dolor de cabeza, dolor articular o muscular). Para el diagnóstico es esencial la presencia o ausencia de síntomas en diferentes fases del ciclo menstrual y que los síntomas sean lo suficientemente graves como para interferir en el funcionamiento social o laboral. Las mujeres con TDPM suelen presentar los síntomas en las últimas 1 ó 2 semanas de su ciclo menstrual y luego remiten al final del flujo menstrual. Ocasionalmente, habrá un aumento de los síntomas del TDPM en el momento de la ovulación; sin embargo, los síntomas generalmente comenzarán con un patrón bastante predecible vinculado a la fase lútea, o postovulatoria, del ciclo y remitirán después de que comience o termine la menstruación.
Debido a que las pacientes pueden malinterpretar o exagerar los síntomas como si estuvieran relacionados con su ciclo menstrual, puede ser útil hacer que registren sus síntomas a lo largo del mes. Existen múltiples instrumentos que se utilizan para registrar los síntomas, entre los que se incluyen el Formulario de Calificación Diaria, el Cuestionario de Angustia Menstrual, el Formulario de Evaluación Premenstrual, el Calendario de Experiencias Premenstruales, la Herramienta de Detección de Síntomas Premenstruales y el calendario de Registro Prospectivo del Impacto y la Gravedad de los Síntomas Menstruales. Todos estos instrumentos ayudan a identificar y cuantificar el momento y el impacto de los síntomas durante el ciclo menstrual. El registro permite al clínico diferenciar el TDPM de otros trastornos psiquiátricos o médicos y establecer una base cíclica para los síntomas.
Muchas mujeres informan de una exacerbación de otros trastornos psiquiátricos en la fase lútea tardía de su ciclo menstrual. La depresión, el trastorno bipolar, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno por déficit de atención pueden empeorar en el período premenstrual; sin embargo, las pacientes con un diagnóstico puro de TDPM generalmente tendrán una remisión de los síntomas cuando no estén en el período postovulatorio de su ciclo. Además de la exacerbación de los trastornos psiquiátricos, los cambios premenstruales en los niveles hormonales pueden exacerbar afecciones médicas subyacentes, como la migraña, el síndrome del intestino irritable, el asma, los trastornos convulsivos y diversos trastornos endocrinos (p. ej., la diabetes).6,7
No deben pasarse por alto otras causas médicas de la disforia o del SPM/TDPM. Debe obtenerse una anamnesis completa y realizarse una exploración física y pruebas de laboratorio rutinarias para descartar otras etiologías de las molestias premenstruales. El diferencial podría incluir el hipotiroidismo, los trastornos autoinmunes, la diabetes, la anemia, los trastornos paratiroideos y la endometriosis.
Etiología
El TDPM está estrechamente relacionado con el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HPG). Sin embargo, no hay ninguna anomalía demostrable en el nivel de hormonas gonadales en las mujeres con TDPM.8 Más bien, es más probable que las mujeres con TDPM tengan una mayor sensibilidad del SNC al ciclo ovárico normal de los esteroides gonadales.
La función de la serotonina (5-HT) tiene una relación recíproca con el eje HPG. A medida que las mujeres con TDPM recorren la fase lútea tardía de su ciclo menstrual, se reduce la disponibilidad de 5-HT. Esta reducción puede desencadenar síntomas que se sabe que están asociados con el agotamiento de la 5-HT, como la irritabilidad, la disforia, la impulsividad y el deseo de consumir carbohidratos.
Varios estudios han implicado la alteración de la función de la 5-HT en mujeres con TDPM. Los niveles de 5-HT en sangre9 y la captación plaquetaria de 5-HT10 están reducidos en pacientes con TDPM; además, la depleción aguda de triptófano, un precursor del 5-HT, agrava los síntomas del SPM y del TDPM.11
Aunque la desregulación del 5-HT mediada a través del eje HPG podría ser una de las causas de los síntomas del TDPM, también hay pruebas de que otros neurotransmisores podrían desempeñar un papel importante. Se han observado niveles reducidos de ácido g-aminobutírico (GABA) en pacientes con TDPM y SPM.12 Los estudios realizados con naltrexona y naloxona han sugerido una posible abstinencia aguda de opioides endógenos en la fase lútea tardía del ciclo menstrual, lo que provoca la irritabilidad y la labilidad del estado de ánimo características de dicha abstinencia.13,14
Por último, la acción inusualmente rápida de los ISRS en el TDPM ha llevado a la teoría de que estos agentes quizás actúan por un mecanismo diferente en pacientes con TDPM que en pacientes con síntomas de depresión o ansiedad. Normalmente, los ISRS tardan de 2 a 4 semanas en empezar a actuar en los pacientes deprimidos. La aloprene- nolona, un metabolito de la progesterona, disminuye la ansiedad al unirse a los receptores GABA centrales. Las mujeres con TDPM tienen niveles más bajos de alopregnolona en la fase lútea de su ciclo menstrual. En las pacientes con TDPM, los ISRS pueden actuar aumentando indirectamente la síntesis de alopregnenolona a partir de la progesterona. Esto puede explicar el rápido inicio de la acción de los ISRS en el TDPM.15,16
Independientemente de ello, parece que lo más probable es que el TDPM esté mediado por una compleja interacción en el eje HPG y que la causa de los síntomas sea una sensibilidad central a las fluctuaciones normales de los esteroides gonadales en contraposición a cualquier anomalía del nivel hormonal gonadal periférico. La disminución de la disponibilidad de 5-HT y alopregnenolona a nivel central puede causar un aumento de los síntomas de disforia, irritabilidad y ansiedad.
Por lo tanto, el tratamiento debe centrarse en corregir o compensar la sensibilidad central, o en detener el ciclo por completo en lugar de modificar el ciclo hormonal mensual.
Tratamiento
Actualmente, los ISRS tienen la mejor evidencia de eficacia; parecen ser eficaces hasta en el 70% de los pacientes con TDPM. La sertralina, la fluoxetina, la paroxetina y el citalopram cuentan con pruebas controladas de eficacia en el tratamiento de los síntomas del SPM y del TDPM.
Como se ha indicado anteriormente, los ISRS actúan rápidamente en el tratamiento de los síntomas del SPM/TDPM, mucho más rápidamente que en el tratamiento de la depresión, el trastorno de pánico o el trastorno obsesivo-compulsivo. Dado que las mujeres a menudo observan una mejora en el primer o segundo día después de comenzar el tratamiento con un ISRS, se han realizado varios estudios que investigan si los ISRS funcionan para el TDPM cuando se toman sólo en la fase lútea tardía. De hecho, parece que los ISRS son eficaces para el TDPM cuando se toman sólo en la semana anterior a la menstruación. De hecho, un estudio realizado en 1998 por Wikander y sus colegas17 sugirió que la dosis intermitente de citalopram podría ser mejor que la dosis continua para el tratamiento de los síntomas del TDPM. La dosificación intermitente/postovulatoria también puede disminuir el impacto de los efectos adversos de los ISRS, incluyendo la disfunción sexual continua o el aumento de peso.
Es de destacar que no parece que los antidepresivos no potenciadores de la serotonina, como el bupropión o los tricíclicos estándar, sean eficaces en el tratamiento de los síntomas del SPM/TDPM.
Mientras que los ISRS se dirigen a la sensibilidad central del ciclo menstrual, las estrategias de supresión de la ovulación se centran en detener el ciclo menstrual. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) actúan a nivel central en el hipotálamo, provocando la anovulación al disminuir los niveles de la hormona foliculoestimulante y luteinizante, lo que, a su vez, disminuye la síntesis de estrógenos y progesterona. Aunque hay pruebas de cierta eficacia de los agonistas de la GnRH en las mujeres con TDPM, no funcionan tan bien en las mujeres con disforia grave en la fase lútea tardía o que presentan una exacerbación de la depresión mayor preexistente en la fase lútea tardía.18
El danazol también se ha estudiado en el tratamiento del TDPM/EMP. Los resultados del uso de danazol han sido contradictorios, pero una respuesta positiva parece estar relacionada con la supresión de la ovulación.19 Sin embargo, el uso de danazol se ha relacionado con efectos adversos como acné, vello facial, aumento de peso y depresión. Además, la reducción de estrógenos a largo plazo está relacionada con la disminución de la densidad ósea.
Otros tratamientos propuestos para el SPM/TDPM han incluido los anticonceptivos orales y la adición de progesterona en la fase lútea. A pesar del uso generalizado de los anticonceptivos orales estándar como tratamiento de los síntomas del SPM/TDPM, no existen pruebas reales de su eficacia. De hecho, hay al menos un estudio que indica un empeoramiento de los síntomas del TDPM con el uso continuado de anticonceptivos orales de 21 a 28 días.20 Debido a las propiedades ansiolíticas de la alopregnolona, ha habido interés en la adición de su precursor, la progesterona, en la fase lútea; sin embargo, varios ensayos controlados no han demostrado que la adición de progesterona en la fase postovulatoria sea más eficaz que el placebo.21
Un anticonceptivo oral relativamente nuevo que contiene dosis bajas de estrógeno y dro- spirenona aparentemente reduce la retención de agua y algunos síntomas del TDPM.22 Además, las nuevas píldoras anticonceptivas orales de mayor duración (levonor- gestrel/ethinyl) pueden disminuir el número de períodos menstruales a entre 1 y 4 veces al año. Aunque es posible que no haya una disminución de la intensidad de los síntomas, una disminución de la frecuencia puede ser una opción útil.
Debido a su acción sobre el GABA, las benzodiacepinas se han estudiado en el tratamiento de los síntomas del SPM/TDPM. Los resultados han sido contradictorios, ya que algunos estudios mostraron una eficacia leve y otros no mostraron ninguna superioridad del alprazolam sobre el placebo. Varios estudios mostraron una leve mejoría de los síntomas graves del SPM con la adición de dosis bajas de alprazolam, pero la tasa de mejora parece ser significativamente menor que la de los ISRS. Además, el alprazolam debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias. Dado que las benzodiacepinas pueden provocar desinhibición en algunos pacientes, deben utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de dificultades de control de los impulsos.
Los resultados de los estudios con suplementos vitamínicos y minerales también han sido variados, y la mejor evidencia de eficacia se ha demostrado con la suplementación de calcio. Un amplio estudio de 1998 en el que se utilizó carbonato de calcio mostró una tasa de mejora del 48% en comparación con el 30% con placebo.23 Aunque esta tasa de respuesta es menor que la de los ISRS, el carbonato de calcio es una opción barata y no intrusiva para el tratamiento de los síntomas del SPM/TDPM.
La vitamina B6 ha recibido atención para el tratamiento del SPM. Una vez más, los resultados de los ensayos controlados han sido mixtos, mostrando quizás un beneficio muy leve en dosis diarias de 50 a 100 mg. Las dosis de B6 deben mantenerse en el rango de 50 a 100 mg para minimizar el riesgo de neurotoxicidad que puede producirse con dosis diarias más altas.
Ha habido al menos un estudio que indica una mejora en los síntomas del TDPM con la administración de suplementos de magnesio, pero un estudio más reciente indicó una mejora sólo en la retención de líquidos.24
Ha habido un interés significativo en los tratamientos a base de hierbas del TDPM, como el aceite de onagra o la hierba de San Juan. A pesar de este interés, no ha habido pruebas significativas de la eficacia de los tratamientos a base de hierbas en ensayos clínicos aleatorios.25 Sin embargo, los resultados de un estudio prospectivo, aleatorio y controlado con placebo de 170 mujeres indicaron cierta eficacia para el tratamiento del TDPM con Vitex agnus castus (árbol casto).26
Las intervenciones no farmacológicas, incluidas las recomendaciones dietéticas, el ejercicio y la terapia cognitiva y de relajación, también pueden ser muy beneficiosas. Un aumento de los hidratos de carbono complejos, una disminución de la cafeína y el tabaco, y unas comidas más frecuentes en la fase premenstrual pueden ser útiles. El deseo de consumir carbohidratos en el período premenstrual puede ser un intento de aumentar el triptófano, un precursor de la serotonina. El ejercicio también puede aumentar los niveles de endorfinas endógenas, aliviando la ansiedad y la disforia. Por último, tanto las técnicas de relajación como la terapia cognitivo-conductual se han descrito como eficaces para aliviar el SPM/TDPM y para mejorar los mecanismos de afrontamiento de los síntomas principales.27
La Tabla sugiere los pasos para un abordaje razonable de una paciente que informa de un SPM o TDPM grave.
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