Tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides
La PDL se considera en gran medida la terapia de primera línea entre los láseres para tratar las cicatrices hipertróficas y los queloides. En estos casos, la terapia con PDL suele realizarse de forma ambulatoria. Si se justifica la anestesia, basta con una crema tópica de lidocaína (por ejemplo, polvo de lidocaína al 30% en una base de crema miscible con agua) con o sin oclusión durante 30 minutos. La mezcla eutéctica de crema de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5% o la crema de lidocaína liposomal al 4% con o sin oclusión durante 30-60 minutos antes del tratamiento son otras alternativas razonables. Todas las cremas y el maquillaje deben retirarse con una gasa húmeda antes de la irradiación láser. Los pacientes con cicatrices en localizaciones corporales sensibles (por ejemplo, labios, mamas, periné, dedos) pueden beneficiarse de inyecciones intralesionales o bloqueos nerviosos.
La técnica quirúrgica requiere una serie de pulsos de láser adyacentes no superpuestos aplicados en toda la extensión de la cicatriz. Toda la cicatriz debe tratarse en cada sesión. El tamaño, el grosor, la ubicación y el color de la cicatriz, así como el tipo de piel del paciente, determinan la densidad de energía que debe utilizarse. Las cicatrices menos fibróticas en zonas sensibles de la piel (por ejemplo, la parte anterior del pecho y las mamas) requieren densidades de energía más bajas, mientras que las cicatrices más gruesas o más oscuras pueden tratarse con fluencias más altas (véase Consideraciones sobre el tratamiento con láser de colorante pulsado y protocolo en el Resumen).
En general, los tratamientos deben comenzar con fluencias más bajas, lo que permite la flexibilidad de ajustar la energía hacia arriba en función de la respuesta de la cicatriz a los tratamientos anteriores. Si la sesión de tratamiento inicial produce resultados beneficiosos, la densidad de energía debe permanecer constante en los tratamientos posteriores. Si se obtienen resultados mínimos, se debe considerar el aumento de las fluencias de tratamiento en pasos del 10%. Si el paciente informa de vesículas o costras postoperatorias, considere una fluencia más baja con especial atención a la técnica operatoria (es decir, evitar la superposición de pulsos).
La púrpura postoperatoria tras el tratamiento con el PDL suele resolverse en 7-10 días. Durante el proceso de curación, el paciente debe evitar la manipulación extraña de la zona de tratamiento. Las duchas están permitidas, pero hay que tener cuidado de secar ligeramente las zonas tratadas con láser. Para mantener limpia la zona de tratamiento se puede limpiar suavemente con agua y un jabón suave, seguido de la aplicación de una pomada tópica. Un vendaje antiadherente debe cubrir la zona tratada. La zona tratada debe ser evaluada en aproximadamente 6-8 semanas, momento en el que se puede aplicar otro tratamiento con láser.
El efecto adverso más común es la hiperpigmentación de la piel tratada con láser. La hiperpigmentación desaparece espontáneamente si se evita la exposición al sol o se protege de ella. Si hay hiperpigmentación, considere la posibilidad de posponer los tratamientos posteriores con láser para evitar la interferencia de un cromóforo competidor (o blanco), como la melanina. Considerar la prescripción de una crema que contenga hidroquinona (aplicada qd-bid) para acelerar el proceso de desvanecimiento.
Ocasionalmente, los pacientes desarrollan una dermatitis alérgica de contacto secundaria al uso de antibióticos tópicos o una dermatitis irritante por un vendaje adhesivo. Si se presenta una erupción post-láser, determinar si es una respuesta purpúrica normal o no purpúrica y no relacionada con la irradiación láser. Si se informa de prurito concurrente, considere la posibilidad de una dermatitis de contacto. Debe aplicarse una crema tópica de corticosteroides suave hasta que la dermatitis se resuelva. Se debe suspender inmediatamente el agente agresor.
Las cicatrices hipertróficas presentan una media de al menos un 50-80% de mejora tras 2 tratamientos con láser. Las cicatrices queloides y las cicatrices hipertróficas más fibróticas suelen requerir tratamientos láser adicionales para lograr los resultados deseados.
De hecho, las cicatrices queloides también se han tratado con agentes quimioterapéuticos como el 5-fluorouracilo (5-FU). Se ha observado que esto tiene una baja tasa de recurrencia. Otras opciones de tratamiento son la radioterapia concomitante, la inyección de corticosteroides y el interferón.
Tratamiento de las estrías distensas
El PDL de 585 o 595 nm puede utilizarse en el tratamiento de las estrías distensas, que responden mejor a densidades de energía más bajas (3 J/cm2). Se administran pulsos láser adyacentes y no superpuestos para cubrir cada estría distensa. Las estrías distensas irradiadas no suelen presentar la púrpura característica que se observa en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides. Debido a las fluencias más bajas, las estrías suelen aparecer ligeramente rosadas, lo que representa una leve hiperemia y edema tisular postoperatorio. La vesiculación y la formación de costras no deberían producirse si se utilizan las fluencias y la técnica operatoria adecuadas. Normalmente, sólo son necesarias 1 ó 2 sesiones de tratamiento para obtener los resultados deseados.
También se han utilizado láseres de dióxido de carbono ablativos y no ablativos en el tratamiento de las estrías. Yang y sus colegas realizaron un estudio para comparar estos tratamientos con láser en pacientes étnicos. Veinticuatro pacientes surcoreanos con diversos grados de estrías atróficas en el abdomen se inscribieron en un estudio aleatorio, ciego y dividido. Los pacientes fueron tratados con láser fraccional Er:glass de 1.550 nm y con láser ablativo de dióxido de carbono. Cada mitad de la lesión abdominal se seleccionó aleatoriamente y se trató 3 veces a intervalos de 4 semanas utilizando los mismos parámetros. Aunque no difieren estadísticamente, ambos tratamientos con el láser fraccional no ablativo y el láser fraccional ablativo de dióxido de carbono mostraron una mejora clínica e histopatológica significativa de las estrías distensivas con respecto a los sitios de pretratamiento.
El manejo postoperatorio es similar al protocolo seguido por los pacientes tratados por cicatrices hipertróficas y queloides. Indique a los pacientes que limpien suavemente las zonas de tratamiento con agua y un jabón suave. Debe aplicarse diariamente una pomada tópica como la vaselina y cubrir la zona de tratamiento con un vendaje antiadherente. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten la exposición al sol en la zona de tratamiento durante el curso del mismo.
Tratamiento de cicatrices atróficas
El recontorno de cicatrices faciales atróficas con vaporización de dióxido de carbono y láser Er:YAG se ha convertido en un procedimiento muy deseado por los pacientes. A través de la ablación selectiva del tejido que contiene agua, ambos sistemas de láser ofrecen una vaporización predecible y reproducible del tejido, lo que produce una mayor precisión que la dermoabrasión. Durante el rejuvenecimiento con láser, se destruyen la epidermis y una parte variable de la dermis. En un estudio de 1996, Fitzpatrick y sus colegas demostraron que la profundidad de la vaporización de la piel y la necrosis residual secundaria al rejuvenecimiento con láser de dióxido de carbono eran directamente proporcionales a la energía del pulso y al número de pases de láser realizados.
Los láseres Er:YAG pulsados son 10 veces más selectivos para el agua que sus homólogos de dióxido de carbono; por lo tanto, dan lugar a una mayor vaporización del tejido y a una reducción del daño térmico residual en la dermis. El eritema postoperatorio disminuye; sin embargo, el limitado efecto fototérmico sobre el tejido se ve contrarrestado por una disminución general de la mejora clínica. Así pues, el rejuvenecimiento con láser Er:YAG de pulso corto produce una menor contracción del colágeno en comparación con la observada con el tratamiento con láser de dióxido de carbono. Para las cicatrices atróficas más leves, el Er:YAG puede ser la modalidad preferida dado el menor tiempo de recuperación postoperatoria.
Independientemente del sistema, los objetivos son dos: (1) suavizar la transición entre la hendidura atrófica y la piel intacta (normal) que la rodea y (2) estimular la producción de colágeno dentro de la zona atrofiada. Debe tratarse toda la unidad cosmética para minimizar el desajuste de textura o color. Si se trata una cicatriz aislada, se debe considerar el rejuvenecimiento puntual. Para reducir el tiempo de tratamiento cuando se tratan grandes áreas cutáneas, se puede utilizar una pieza de mano de escaneo. Una vez que se ha conseguido la desepitelización profunda (que suele requerir 1 pasada con el láser de dióxido de carbono a 300 mJ y 2-3 pasadas con el láser Er:YAG a 5 J/cm2), los bordes de la cicatriz, o los hombros, pueden esculpirse aún más con pasadas adicionales de láser de vaporización. El tejido parcialmente desecado debe retirarse con una gasa empapada en solución salina o en agua después de cada pase de láser para evitar la carbonización.
Típicamente, 300 mJ de energía y 60 vatios de potencia con patrones de tamaño y forma variable son los parámetros utilizados con el dispositivo de exploración del generador de patrones por ordenador (CPG) (Coherent UltraPulse). Los dispositivos de escaneo acoplados a otros sistemas de láser de dióxido de carbono (Sharplan FeatherTouch o Luxar NovaPulse) pueden utilizarse a 5-20 vatios por escaneo, dependiendo del sistema y de la gravedad de la cicatriz. El tamaño de los escaneos oscila entre 4 y 10 mm de diámetro y se entregan en la zona de tratamiento. El tratamiento suele requerir de 2 a 3 pases, y el médico debe tener cuidado de eliminar todo el tejido parcialmente desecado entre pases. Los bordes individuales de las cicatrices pueden esculpirse aún más utilizando puntos de menor diámetro o escaneos después del tratamiento de toda la unidad cosmética.
El láser Er:YAG se utiliza con un tamaño de punto de 5 mm a 1-3 J (5-15 J/cm2) para desitelizar y esculpir cicatrices individuales. Con el Er:YAG se utiliza una técnica láser similar a la del sistema de dióxido de carbono; sin embargo, dado que la vaporización del Er:YAG no suele producir una cantidad significativa de tejido parcialmente desecado, no es necesario limpiar entre pases del láser, excepto en las zonas con pelo (para reducir la conducción térmica a la piel a través de los pelos superficiales chamuscados). El sangrado se observa típicamente en la tercera pasada del láser como resultado de la penetración dérmica y la incapacidad del láser Er:YAG para fotocoagular los vasos sanguíneos.
Cuando se utiliza el láser de dióxido de carbono o el de Er:YAG, la piel tratada aparece eritematosa y edematosa inmediatamente después de la operación, con un empeoramiento durante las 48 horas siguientes debido a la descamación del tejido coagulado. Se puede conseguir una paliación sintomática con la aplicación de compresas frías, emolientes tópicos, elevación nocturna de la cabeza o apósitos semiocultantes. La primera semana postoperatoria es crítica. Es importante vigilar estrechamente a los pacientes para comprobar las respuestas de cicatrización adecuadas y las complicaciones, como la dermatitis y la infección. En el caso del rejuvenecimiento con láser Er:YAG, la reepitelización suele tardar entre 4 y 7 días, mientras que el rejuvenecimiento con láser de dióxido de carbono requiere entre 7 y 10 días.
Un efecto adverso importante que puede ocurrir tanto con el dióxido de carbono como con el Er:YAG es la hiperpigmentación transitoria. Aunque la hiperpigmentación es más común en pacientes con tonos de piel más oscuros, puede ocurrir en cualquier tipo de piel. La hiperpigmentación transitoria se observa al principio del curso postoperatorio, y se produce aproximadamente 1-2 meses después del tratamiento. Aunque el proceso suele ser autolimitado, la resolución puede acelerarse con cremas blanqueadoras (p. ej., hidroquinona, arbutina) o preparados de ácido (p. ej., glicólico, retinoico, azelaico, kójico, ascórbico). La hipopigmentación es una secuela relativamente tardía del tratamiento (normalmente se observa ≥6 meses después de la operación) y parece ser permanente.
La infección es otra preocupación postoperatoria porque la piel que se reepiteliza es vulnerable a las infecciones bacterianas (p. ej., estafilococos, pseudomonas), víricas (p. ej., herpes simple) y fúngicas (p. ej., organismos del género Candida). La incidencia puede reducirse con el uso adecuado de antibióticos profilácticos y, lo que es más importante, con un cuidado agresivo de la herida postoperatoria. La sospecha de infección debe ser diagnosticada y tratada precozmente.
Las complicaciones más graves del rejuvenecimiento con láser son las cicatrices hipertróficas y la formación de ectropiones, que pueden ser consecuencia de una técnica láser intraoperatoria demasiado agresiva. Las cicatrices hipertróficas de quemaduras pueden tratarse eficazmente con la irradiación PDL de 585 nm, como se ha descrito anteriormente; el ectropión suele requerir una reconstrucción quirúrgica.
La remodelación del colágeno con una mayor mejora de la cicatriz puede producirse durante los 12-18 meses posteriores a la operación, por lo que hay que considerar la posibilidad de posponer el retratamiento de las cicatrices residuales durante al menos 1 año para calibrar con precisión la mejora clínica. El sistema de láser Er:YAG, aunque es eficaz en el tratamiento de las cicatrices atróficas, no ofrece la misma cantidad de remodelación del colágeno que el sistema de láser de dióxido de carbono. El láser Er:YAG debe reservarse para esculpir los bordes individuales de las cicatrices y para el tratamiento de las cicatrices leves del acné.
Tratamiento de las cicatrices del acné
Los láseres son opciones relativamente seguras y eficaces que remodelan la piel para mejorar su aspecto. Además de los láseres, se pueden utilizar numerosas modalidades para tratar las cicatrices del acné, como la escisión, el injerto en sacabocados, la subcisión, la criocirugía, los rellenos dérmicos, los peelings químicos y la compresión con láminas de silicona. Las cicatrices en forma de picazón suelen extenderse demasiado profundamente en la dermis para ser alcanzadas por los tratamientos convencionales y pueden requerir una escisión en sacabocados para su eliminación. En el caso de las cicatrices rodantes, la terapia debe dirigirse a tratar el anclaje irregular subyacente entre la dermis y el subcutis. Por lo tanto, la revisión con láser suele limitarse a las cicatrices superficiales y de tipo boxcar poco profundas.
El rejuvenecimiento láser ablativo con láser de dióxido de carbono o Er:YAG puede ser beneficioso. Tras el tratamiento inicial, hay que dejar que la piel sane, lo que puede llevar de 6 a 8 semanas. El eritema postoperatorio puede durar hasta 12 semanas. Las cicatrices pueden tratarse con sesiones adicionales de láser para lograr la remodelación dérmica y el aspecto de la piel deseados.
Como se ha dicho, el rejuvenecimiento con láser de dióxido de carbono puede conllevar muchos riesgos potenciales, como la hipopigmentación y las cicatrices postratamiento, así como una cicatrización prolongada después del procedimiento. Este láser ablativo puede ser eficaz por sí solo para las cicatrices después del acné, pero hay que tener en cuenta los riesgos antes de que un paciente se someta a este procedimiento. Para mejorar la selectividad del láser de dióxido de carbono, algunos han probado a combinarlo con un láser de erbio, que se absorbe de forma más preferente que el haz de dióxido de carbono (detallado más adelante). La destrucción cutánea del láser de erbio es mucho más localizada porque la energía se disipa rápidamente en los tejidos objetivo. Este procedimiento es más selectivo y menos dañino para la piel que el rejuvenecimiento con láser de dióxido de carbono.
El láser de dióxido de carbono puede utilizarse para tratar primero la cicatriz, seguido de la irradiación con un láser de Er para remodelar aún más el tejido ablacionado y tratado con dióxido de carbono. Esto acelera el proceso de cicatrización de la herida y reduce las posibles complicaciones asociadas al uso exclusivo de un láser de dióxido de carbono.
En contraste con el rejuvenecimiento ablativo, los láseres no ablativos no alteran notablemente la epidermis, sino que suministran energía térmica y dañan la dermis subyacente. Estos láseres inducen la remodelación y la producción de colágeno, que es predominantemente de tipo III. Con el tiempo, la expresión del colágeno cambia para contener una mayor proporción de colágeno de tipo I. Con estos láseres, la mejora clínica suele requerir más de un tratamiento y los resultados pueden seguir mejorando meses después de que se hayan completado los tratamientos con láser.
En 1996, Alster y McMeekin demostraron que el PDL de 585 nm podía mejorar las cicatrices eritematosas e hipertróficas del acné. En 22 pacientes, se observaron mejoras significativas en la textura y el enrojecimiento después de 1 ó 2 tratamientos (6-7 J/cm2; tamaño del punto de 7 mm). Seis semanas después de un solo tratamiento con láser, la mejora media fue del 67,5%. Ocho de los pacientes recibieron un tratamiento láser adicional y observaron una mejora media del 72,5% seis semanas después.
Se han tratado las cicatrices del acné atrófico con un láser Nd:YAG de conmutación Q de 1064 nm. Once pacientes con cicatrices atróficas de leves a moderadas fueron tratados con 5 sesiones de láser a intervalos de 3 semanas. El láser se ajustó a una fluencia media de 3,4 J/cm2, una duración de pulso de 4 a 6 nanosegundos y un tamaño de punto de 6 mm. La rugosidad de la piel mejoró significativamente (23,3%) un mes después de la quinta sesión de láser. Las mejoras continuaron con el tiempo. A los 6 meses de seguimiento, los pacientes mostraron una mejora estadísticamente significativa del 39,2% respecto a las mediciones iniciales. Es probable que esta mejora sostenida se deba a una remodelación duradera del colágeno dérmico una vez concluidos los tratamientos con láser. Los resultados a largo plazo y el perfil de seguridad (es decir, eritema de leve a moderado, dolor, petequias puntuales) permiten que este láser sea una opción viable para los pacientes con cicatrices de acné atróficas de leves a moderadas.
El láser Nd:YAG de 1320 nm con un spray de refrigeración criogénico incorporado se ha utilizado para las cicatrices del acné. En 2004, Sadick y Schecter trataron a 8 pacientes con 6 irradiaciones mensuales de 3 pases cada una y encontraron una modesta mejoría. Las cicatrices de picos de hielo sin fibrosis respondieron más favorablemente que las que presentaban tractos fibrosos. Se observaron mejoras estadísticamente significativas en 7 de los 8 pacientes 5 meses y 1 año después de sus últimos tratamientos. Cuando sólo se utilizaron 3 tratamientos, otro estudio descubrió que las cicatrices atróficas eran las que más mejoraban. En los pacientes asiáticos, puede haber sólo una respuesta leve. De los 27 pacientes tratados, 8 no tuvieron ninguna mejora objetiva y 9 sólo mejoraron ligeramente respecto al inicio. Esta modalidad puede producir mejores resultados si se combina con otra modalidad, como la cirugía o una fuente de luz pulsada intensa (IPL).
Una comparación realizada en 2004 por Tanzi y Alster evaluó la eficacia de un láser de diodo de 1450 nm frente a un Nd:YAG de 1320 nm para las cicatrices faciales atróficas. Veinte pacientes con cicatrices de leves a moderadas recibieron 3 tratamientos mensuales cada uno. Cada mitad de la cara de los pacientes fue asignada al azar a uno de los dos láseres. Tras completar los tratamientos, el mayor efecto clínico se observó a los 6 meses, lo que coincidía con el aumento histológico observado en la producción de colágeno. Con ambos láseres se observaron mejoras modestas, pero el láser de diodo de 1450 nm produjo mayores mejoras. Ambos láseres son opciones seguras y no invasivas para mejorar el aspecto de las cicatrices atróficas faciales de leves a moderadas.
Una tecnología láser reciente, los láseres fraccionados, suministran luz de alta intensidad fraccionada a través de lentes enfocadas para generar uniformemente conjuntos de columnas microscópicas de lesiones térmicas rodeadas de tejido no lesionado. Las diminutas columnas de lesión se denominan zonas de tratamiento térmico microscópico. El operador puede ajustar la energía del láser y la densidad de las zonas microscópicas de tratamiento térmico. Muchos dispositivos de láser fraccional han sido aprobados para el tratamiento de las cicatrices del acné, las rhytides periorbitales, el rejuvenecimiento de la piel, la coagulación del tejido blando y el melasma.
El tejido circundante no dañado permite una reserva de tejido viable, permitiendo una rápida reparación epidérmica, disminuyendo el tiempo de inactividad del paciente. Se han probado con éxito los láseres fraccionados ablativos y no ablativos para el tratamiento de las cicatrices.
En un estudio de 2009, se evaluó la eficacia y seguridad del láser fraccional no ablativo de 1540 nm Er:glass en el tratamiento de cicatrices quirúrgicas y postraumáticas. Se realizó un estudio histológico en una cicatriz postquirúrgica para seguir el curso temporal de la cicatrización tras el tratamiento y el impacto del tratamiento fraccional en la normalización del tejido cicatricial, en comparación con los resultados histológicos de referencia de la cicatriz. Los resultados histológicos demostraron una rápida reepitelización de la epidermis a las 72 horas del tratamiento. Se observó una remodelación del tejido cicatricial con renovación y reorganización de las fibras de colágeno en la dermis dos semanas después del tratamiento. En relación con la línea de base, el 73% de las cicatrices tratadas mejoraron un 50% o más y el 43% mejoraron un 75% o más.
Además, se sugiere una nueva terapia combinada que incorpora el dot peeling (la aplicación focal de mayores concentraciones de ácido tricloroacético), la subcisión y la irradiación láser fraccionada. En un estudio piloto, se investigó la eficacia y seguridad de este método para el tratamiento de las cicatrices del acné. Las puntuaciones de la gravedad de las cicatrices del acné disminuyeron una media del 55,3%. El ochenta por ciento de los pacientes informó de una mejora significativa o marcada.
Cho et al estudiaron la eficacia y la seguridad de los tratamientos de una sola sesión de los sistemas de fototermólisis fraccional dopada con Er de 1550 nm y de los sistemas de láser fraccionado de dióxido de carbono de 10.600 nm para las cicatrices del acné mediante un estudio aleatorizado, de cara dividida y cegado por el evaluador con 8 pacientes con cicatrices de acné. La mitad de la cara de cada sujeto se trató con un sistema de fototermólisis fraccional y la otra mitad se trató con un sistema de láser fraccional de dióxido de carbono. A los 3 meses del tratamiento, el grado medio de mejora basado en la evaluación clínica fue de 2 ± 0,5 para el sistema de fototermólisis fraccional y de 2,5 ± 0,8 para los sistemas de láser fraccional de dióxido de carbono.
Un estudio clínico piloto de 2010 demostró que los láseres también podían utilizarse inmediatamente después de la cirugía para reducir el aspecto de las cicatrices. La técnica de cicatrización cutánea asistida por láser (LASH) induce una elevación de la temperatura en la piel, lo que modifica el proceso de cicatrización de las heridas. Capon et al demostraron que el tratamiento con láser de diodo de 810 nm, realizado inmediatamente después de la cirugía, puede mejorar el aspecto de una cicatriz quirúrgica. La dosis desempeña un papel importante en la mejora de la cicatriz y debe estar bien controlada. Los autores sugirieron además que el LASH podría utilizarse para la revisión de cicatrices hipertróficas.
Wada y sus colegas realizaron un estudio abierto en 24 pacientes japoneses (17 mujeres y 7 hombres, con edades comprendidas entre los 15 y los 44 años) con cicatrices de acné en la cara tratados con 5 sesiones de láser de diodo de 1450 nm de baja energía y doble paso a intervalos de 4 semanas. La duración media de las cicatrices de acné antes de recibir la terapia láser fue de 4,8 años (rango 1-9 años). Se realizó una evaluación clínica por parte de los médicos y con fotografías al inicio, 1 mes después del último tratamiento y en una visita de seguimiento de 3 meses. Se permitieron las terapias tópicas para el acné vulgar durante el periodo de seguimiento. Todos los pacientes completaron las 5 sesiones de tratamiento. El 75% de los sujetos mostraron al menos un 30% de mejora de las cicatrices del acné. En la evaluación de seguimiento de 3 meses, el 92,9% de los sujetos con una mejora superior al 30% mantuvieron la eficacia.