Annie Nakao pensaba que había superado sin problemas su operación de rodilla por artroscopia. Llegó a casa después de la operación esa noche sintiéndose bien, eufórica de hecho, porque su rodilla no le dolía. La ex periodista llamó a todos sus amigos para decirles lo bien que se sentía, y luego se durmió sin tomar el analgésico que le había recetado el médico.
A la mañana siguiente, el buen humor de Nakao se rompió bruscamente.
«Me desperté con todo el dolor», dice Nakao. «Era tan agonizante que ni siquiera podía mover la pierna un ápice para salir de la cama».
Nakao había aprendido una rápida y dura lección que los investigadores médicos han demostrado una y otra vez: Los pacientes que utilizan su medicación para el dolor de forma temprana y agresiva después de la cirugía se encuentran mucho mejor que los que no lo hacen. Según los Institutos Nacionales de la Salud, aquellos que toman sus medicamentos para el dolor postoperatorio tal y como se les ha prescrito tienden a tener estancias hospitalarias más cortas, sufren menos problemas de dolor crónico y acaban utilizando menos analgésicos en general que los pacientes que tratan de evitar la medicación.
Pero el manejo eficaz del dolor después de la cirugía puede variar de un paciente a otro. El tipo de procedimiento al que se somete, el hospital al que acude e incluso el cirujano con el que trabaja pueden marcar la diferencia.
¿Qué debo hacer antes de mi cirugía?
Antes de operarse, querrá sentarse con sus médicos y una lista de preguntas. Pregúnteles cuánto y qué tipo de dolor después de la operación (en términos médicos, dolor postoperatorio) es el más común con el tipo de cirugía que va a realizar. No tenga miedo de hacer preguntas detalladas a su equipo médico sobre los tipos de opciones que ofrece el centro para tratar el dolor que pueda sentir después de la operación.
«Hay una gran variabilidad en la cantidad de dolor que sentirá un paciente cuando se despierte de la operación, dependiendo del procedimiento que se haya realizado», dice el doctor Jeffrey Swenson, director de anestesia del Centro Ortopédico de la Universidad de Utah. (Los anestesistas como Swenson se especializan en medicar a los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica para que pierdan la sensibilidad en la zona afectada -y a veces la conciencia- hasta que termine la operación.)
Todo dolor es relativo. La cirugía artroscópica en una rodilla -el uso de un tubo, un visor e instrumentos quirúrgicos para eliminar tejido en la articulación de la rodilla- a veces causa un dolor insoportable después de la operación, pero generalmente implica menos dolor que, por ejemplo, la extracción de una muela del juicio. Sin embargo, «una reparación del manguito de los rotadores en el hombro, por ejemplo, se asocia con mucho dolor postoperatorio durante uno o dos días», dice Swenson.
Así mismo, diferentes cirujanos, clínicas y anestesistas se especializarán en diferentes tratamientos y tendrán diversas filosofías sobre qué métodos son los mejores para tratar el dolor postoperatorio, dice Swenson. «Pregúntales cómo piensan tratar tu dolor y qué tal lo hacen», dice Swenson. Si vas a tomar Vicodin (un medicamento recetado que incluye hidrocodona y paracetamol), por ejemplo, es posible que te ofrezcan la opción de tragarlo en forma de píldora o recibirlo a través de un dispositivo que administra el medicamento en el torrente sanguíneo o cerca de la médula espinal. Tómese el tiempo necesario para investigar sus opciones y, antes de tomar una decisión definitiva, pida a su médico que responda a todas sus preguntas.
Por último, antes de la intervención quirúrgica, asegúrese de comprender las instrucciones de su médico sobre la alimentación y la bebida. La anestesia administrada durante la cirugía puede requerir que el paciente tenga el estómago vacío.
¿Qué puedo esperar el día de mi cirugía?
Muchos médicos comenzarán a tratar su dolor postoperatorio incluso antes de que comience la cirugía, ya sea con analgésicos orales (medicamentos tomados por la boca) o con medicamentos inyectables (inyecciones). Las investigaciones han demostrado que una dosis preventiva de analgésicos puede evitar que el sistema nervioso experimente dolor por el traumatismo de la cirugía y, por tanto, reducir también el dolor postoperatorio. Los analgésicos preventivos suelen administrarse además de la anestesia general u otros sedantes durante la cirugía.
¿Cuáles son los métodos habituales utilizados para controlar el dolor postoperatorio?
El dolor posquirúrgico puede tratarse con un analgésico o con una combinación de dos o más fármacos. Pueden administrarse por vía oral (por la boca), por vía intravenosa (un tubo que se introduce en una vena) o por inyección. Los medicamentos más comunes prescritos en el postoperatorio son:
- Narcóticos como la morfina y la codeína. También conocidos como opioides, estos fármacos eliminan el dolor y producen mucha somnolencia.
- Acetaminofén. Un fármaco analgésico que reduce el dolor y la fiebre.
- Combinaciones de paracetamol y narcóticos, como Vicodin o Percocet.
- Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno. Estos fármacos tratan la irritación, la inflamación o la infección alrededor de una herida que podría estar causando su dolor.
- Anestésicos locales. Son fármacos que amortiguan la sensación de dolor en una zona concreta y que suelen inyectarse. No producen somnolencia.
Mientras se recuperan en el hospital, muchos pacientes que reciben analgésicos (normalmente narcóticos) directamente en una vena o bajo la piel reciben un dispositivo que les permite pulsar un botón cuando sienten la necesidad de aliviar más el dolor; esta acción les proporciona otra dosis del narcótico. Esto se llama analgesia controlada por el paciente (PCA). Los dispositivos son calibrados por el personal del hospital a una dosis máxima para que el paciente no pueda tener una sobredosis de medicamentos.
Si va a permanecer en el hospital durante un tiempo después de la operación, los médicos pueden utilizar un catéter epidural. Éste suministra un flujo continuo de medicamentos (a menudo una combinación de anestésicos locales y narcóticos) cerca de la médula espinal, así como dosis controladas por el paciente para bloquear el dolor en el sistema nervioso. El catéter epidural suele insertarse antes de la intervención quirúrgica para proporcionar la dosis preventiva de analgésicos, así como un alivio posquirúrgico continuo durante horas o incluso días después de la cirugía.
De forma similar, los médicos pueden insertar un catéter para formar lo que se denomina un «bloqueo nervioso continuo». El bloqueo nervioso administra un anestésico local para bloquear las sensaciones de dolor en los nervios que rodean la zona donde se ha realizado la operación. Según algunos estudios, los catéteres epidurales y los bloqueos nerviosos son más eficaces para aliviar el dolor que los medicamentos orales y pueden reducir significativamente las náuseas y los vómitos asociados a la toma de narcóticos orales como el Vicodin. Aunque los bloqueos nerviosos postoperatorios suelen administrarse en un entorno de hospitalización, algunos cirujanos han tenido éxito al enviar a los pacientes a casa con los bloqueos nerviosos.
¿Cuánto dolor es «normal» o está bien sentir?
No debería tener que soportar un dolor intenso en ningún momento después de la cirugía. Es difícil cuantificar exactamente cuánto dolor es aceptable, ya que cada persona tiene una tolerancia al dolor diferente. Según Swenson, el mejor signo de un control adecuado del dolor es poder dormir profundamente.
«Es difícil cuantificar cuánto dolor es aceptable», dice Swenson, «pero lo que les digo a los pacientes es que si no pueden dormir cómodamente, probablemente no están recibiendo un control adecuado del dolor».
Algunos estudios demuestran que el sufrimiento extremo del dolor puede ralentizar la curación y debilitar el sistema inmunológico de su cuerpo. El dolor intenso también podría ser una señal de advertencia de infección, así que asegúrese de llamar a su médico si tiene alguna duda mientras se recupera en casa. Llame a su médico si:
- No puede dormir debido al dolor.
- Su dolor aumenta en lugar de disminuir durante su recuperación.
- Siente que podría estar enganchándose a sus medicamentos para el dolor. (Por ejemplo, si ya no siente dolor, pero sigue buscando el medicamento).
¿Quién decide la cantidad de analgésicos que necesito?
La cantidad de medicación para el dolor que se le administre depende de su procedimiento, del plan de tratamiento que usted y su médico hayan elaborado y de si se recuperará en casa o en el hospital. Muchos médicos creen que los pacientes deben seguir una rutina de medicación programada para evitar que el dolor se instale y estrese el cuerpo.
Otros médicos creen que está bien dejar que se instale un poco de dolor antes de tomar la medicación para el dolor. Por ejemplo, a los pacientes que son enviados a casa después de la cirugía se les suele decir que tomen analgésicos «según sea necesario». Como a algunos pacientes no les gustan los efectos secundarios de los analgésicos (los narcóticos suelen provocar náuseas o estreñimiento, por ejemplo), algunos tomarán muy poca medicación o intentarán prescindir de ella. No obstante, tenga en cuenta que un sufrimiento extremo podría dificultar su recuperación. Recuerde también que la mayoría de los analgésicos tardan entre 20 y 40 minutos en hacer efecto una vez que los toma, así que no espere hasta que no pueda soportar el dolor para tomar una pastilla.
¿Qué ocurre si tengo tolerancia a los opiáceos?
Dado que hoy en día es más común que la gente tome narcóticos como Lortab u OxyContin para el dolor crónico, cada vez hay más personas que toleran los fármacos opioides que se suelen utilizar en el tratamiento del dolor postoperatorio. Si usted ha estado tomando narcóticos de forma regular, asegúrese de discutir los tratamientos alternativos con su médico y asegúrese de que su hospital está equipado para tratarlo.
Está bien tomar opiáceos durante todo el día si tiene dolor durante todo el día. Pero si acaba tomando narcóticos para el dolor a todas horas, puede volverse algo tolerante y necesitar dosis más altas después de la cirugía que otras personas que no se han habituado.
«El número de personas que consumen opioides de forma crónica se ha disparado en el último par de años», dice Swenson, «y pueden estar muy mal medicados después de la cirugía si no se les trata en un centro especializado en su tratamiento.»
¿Cómo puedo evitar las náuseas y los vómitos después de la cirugía?
Las náuseas y los vómitos se encuentran entre los efectos secundarios más comunes de la cirugía. Informe a su médico si es especialmente propenso a las náuseas y los vómitos. Antes de la cirugía, el anestesista suele hablar con usted sobre cualquier sensibilidad que tenga a la medicación. Es bueno indicar si suele experimentar náuseas o vómitos extremos en el postoperatorio, para que el médico pueda seleccionar los fármacos óptimos que debe recibir en el quirófano y después.
Hay algunas cosas que se pueden hacer para aliviar las náuseas:
Utilice anestesia intravenosa (fármacos anestésicos que se toman por vía intravenosa) para la cirugía en lugar del tipo que se inhala.
Evite utilizar fármacos que sabe que le producen náuseas. Por ejemplo, algunas personas tienen náuseas con Vicodin pero no con Fentanyl, y viceversa. Vale la pena hacer algunas pruebas con sus medicamentos para evitar malas experiencias.
Disminuya la cantidad de narcóticos que toma si es posible. Utilice fármacos alternativos como anestésicos (como la lidocaína), paracetamol, AINE o bloqueos nerviosos).
Pida a su médico un medicamento contra las náuseas.
Considere los tratamientos complementarios respaldados por la investigación, como la acupuntura, para las náuseas y los vómitos. Una revisión de 19 estudios sugiere que recibir acupuntura dentro de las seis horas posteriores a la cirugía previene las náuseas mejor que los placebos. La acupuntura también fue tan eficaz para combatir los vómitos como los medicamentos recetados inmediatamente después de la cirugía y hasta 48 horas después, según el informe.
¿Existen tratamientos complementarios para el dolor postoperatorio?
Las terapias alternativas, como la acupuntura y las técnicas de relajación, son cada vez más reconocidas como útiles para controlar el dolor. Un estudio publicado en el Journal of Advanced Nursing en octubre de 2004 descubrió que los pacientes que utilizaron una técnica de relajación llamada «relajación sistemática» experimentaron menos dolor que los pacientes que no lo hicieron. La técnica consistía en relajar uno a uno los principales grupos musculares del cuerpo, y se utilizaba en los pacientes durante los primeros 15 minutos después de la cirugía.
Entrevista con Annie Nakao, paciente de cirugía de rodilla
Entrevista con Jeff Swenson, MD, Director de Anestesia, Centro Ortopédico de la Universidad de Utah.
Davis, J.J. et al. Preoperative «Fentanyl Challenge» as a tool to estimate post-operative opioid dosing in chornic opioid-consuming patients. Anesthesia and Analgesia. August 2005: 101(2); 389-395.
Gan, T.J. Náuseas y vómitos postoperatorios: ¿se pueden eliminar? JAMA. March 13, 2002: 287(10); 1233-1236.
Ke, R.W. et al. A randomized blinded trial of preemptive local anesthesia in laparoscopy, Primary Care Update Ob/Gyns. 1998 Jul 1; 5(4): 197-198.
Rahman, M.H. and Beattie, J. Managing post-operative pain. Pharmaceutical Journal. July 2005; Vol. 275; 145-148.
Rahman, M.H. and Beattie, J. Managing post-operative pain through giving patients control. Pharmaceutical Journal, August 2005; Vol 275; 207-210.
Sekar, C. et al. Preemptive analgesia for post-operative pain relief in lumbosacral spine surgeries: a randomized controlled trial. Spine Journal. May 2004; 4(3); 261-264.
Kehlet, H. and Holte, K. Effect of post-operative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001;87:62-72
Wu, C.L. et al. The effect of pain on health-related quality of life in the immediate post-operative period. Anesth Analg 2003;97:1078-1085
Klein, S.M. et al. Ambulatory surgery with long acting regional anesthesia. Minerva Anestesiol. 2002 nov;68(11):833-41; 841-7
Muraski, J.D. et al. Peripheral nerve blocks for post-operative pain. AORN J. 2002 jan;75(1):136-47.
Lee, Anna PhD, MPH, y Mary L. Done, FANZCA The Use of Nonpharmacologic Techniques to Prevent Post-operative Nausea and Vomiting: Un Meta-Análisis. Anesthesia and Analgesia 1999;88:1362.
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. Artroscopia de la rodilla.
Roykulcharoen, V. et al. Systematic relaxation to relieve post-operative pain. Journal of Advanced Nursing. 2004 Oct;48(2):140-8.