Tratamiento quirúrgico del sarcoma primario de pulmón

Abstract

Objetivo: Estudiar los resultados del tratamiento quirúrgico del sarcoma primario de pulmón. Métodos: Entre 1982 y 1998, realizamos 18 resecciones macroscópicas completas de sarcomas primarios de pulmón. Se revisaron los expedientes de todos los pacientes, así como los cortes patológicos. Se analizó la presencia de síntomas, el tamaño del tumor (más o menos de 5 cm), la resección completa, el estadio TNM y el grado histológico como factores predictivos de la supervivencia. Resultados: Los pacientes eran 11 mujeres y 7 hombres cuya edad oscilaba entre 19 y 73 años (media de 50 años). El diámetro medio del tumor era de 8,05 cm (rango 2,5-15 cm). Había un tumor de grado 1, ocho de grado 2 y nueve de grado 3. Los tumores de dos pacientes eran irresecables en su primera presentación, y otro era de dudosa resecabilidad según la tomografía computarizada. Estos tres pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria, con una respuesta parcial en los dos pacientes irresecables que permitió la resección completa macroscópica en ambos casos. Se realizaron 12 lobectomías (extendidas a la pared torácica en dos casos y al diafragma en otros dos) y seis neumonectomías (extendidas a la pared torácica en un caso y a la vena cava superior en otro). La mortalidad operatoria y a los 30 días del postoperatorio fue nula. Los márgenes de resección fueron invadidos en dos casos. Seis pacientes recibieron quimio o radioterapia postoperatoria y otros tres fueron sometidos a nuevas resecciones por recidiva del sarcoma pulmonar. No se perdió ningún paciente durante el seguimiento. Los sarcomas pulmonares recidivaron en ocho pacientes (44%), lo que provocó la muerte en cinco casos tras un periodo medio de 17 meses. La mediana de supervivencia global fue de 48 meses y la supervivencia actuarial a 5 años del 43%. Sólo el estadio TNM se correlacionó con un aumento significativo de la supervivencia. Conclusiones: Dado que la resección completa es la mejor opción terapéutica para obtener una tasa de supervivencia aceptable en el sarcoma pulmonar primario, la quimioterapia preoperatoria puede ser un complemento útil para aumentar la resecabilidad de estos tumores.

1 Introducción

Los sarcomas primarios de pulmón son tumores raros que comprenden un grupo heterogéneo de neoplasias cuyo comportamiento clínico sigue sin estar claro . En consecuencia, muchos más sarcomas de pulmón son metastásicos que primarios, y no se puede diagnosticar un sarcoma pulmonar primario a menos que se haya descartado completamente un origen primario alternativo mediante exámenes clínicos y radiográficos. En consecuencia, son pocos los autores que describen el tratamiento de los sarcomas pulmonares primarios y, además, antes de 1975, muchos de ellos incluían trastornos linfoproliferativos o carcinosarcomas . La experiencia en su resección quirúrgica es escasa, y se desconoce la utilidad de la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante. En este estudio retrospectivo, revisamos los pacientes con sarcomas primarios de pulmón confirmados que fueron tratados quirúrgicamente, con objetivo curativo, durante un período de 17 años en una única institución.

2 Materiales y métodos

Entre 1982 y 1998, 18 pacientes fueron tratados por sarcoma pulmonar primario en la Unidad de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Lille, de acuerdo con la búsqueda informática de la lista quirúrgica, completada por una búsqueda manual. De todos los pacientes se disponía de datos clínicos, informes quirúrgicos, bloques embebidos en parafina y preparaciones macroscópicas. Durante el mismo periodo, 1575 pacientes fueron sometidos a una resección pulmonar por un tumor primario maligno. El sarcoma pulmonar primario se diagnosticó en 18 pacientes (1,1% de los 1575 casos de resección pulmonar) a partir de la ausencia de sarcoma en cualquier otra localización, de la historia clínica y de los exámenes clínicos o radiológicos realizados antes de la operación y durante el seguimiento, que se obtuvieron en todos los casos del médico remitente. Los pacientes con linfomas malignos y carcinosarcomas fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes supervivientes fueron seguidos hasta el punto final del estudio (julio de 1999). Los portaobjetos patológicos fueron reexaminados por dos patólogos con experiencia en el campo de la patología de los tumores de tejidos blandos. También se realizó inmunohistoquímica y microscopía electrónica. La clasificación histológica se basó en la tipificación histológica revisada de los tumores de partes blandas de la Organización Mundial de la Salud y la estadificación de los tumores en el sistema revisado de Mountain para la estadificación del cáncer de pulmón.

Los tumores se clasificaron de 1 a 3, según la clasificación de la Federación Francesa de Centros de Cáncer comunicada por Coindre, basada en la diferenciación del tumor, el recuento de mitosis y la necrosis. La supervivencia actuarial se determinó mediante el método de Kaplan-Meier, y las diferencias de supervivencia se compararon mediante el test de log-rank. La edad, el sexo, la presencia o ausencia de síntomas, el tamaño del tumor (menos o más de 5 cm), la resección completa, el tipo de célula histológica, el estadio y el grado de histología se analizaron como predictores de la supervivencia.

3 Resultados

3.1 Características de los pacientes y hallazgos preoperatorios

La edad media de los 18 pacientes fue de 50 años (rango 19-73 años). Había 11 mujeres y 7 hombres. Las principales quejas que presentaron fueron falta de aire (siete pacientes), dolor torácico (seis pacientes), tos (cuatro pacientes), hemoptisis (un paciente), fatiga y pérdida de peso (tres pacientes). Ocho pacientes (44%) eran fumadores empedernidos o tenían antecedentes de haber fumado mucho. Nueve pacientes (50%) eran asintomáticos y su tumor se descubrió en una radiografía de tórax rutinaria.

3.2 Hallazgos radiológicos y localización del tumor

Se revisaron las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas (TC) preoperatorias de todos los pacientes. Todos los tumores eran masas solitarias. El tumor estaba localizado en el pulmón derecho en 12 pacientes, y en el izquierdo en seis. En 15 pacientes, el tumor se presentaba como una densidad bien definida. En tres pacientes había un infiltrado post-obstrucción. El TAC mostró calcificación en un caso de histocitofibroma maligno, y cavitación en un leiomiosarcoma (diámetro 12 cm) y un rabdomiosarcoma (diámetro 15 cm). Se descubrió un derrame torácico unilateral moderado en cuatro pacientes.

3.3 Hallazgos de la broncoscopia y diagnóstico patológico preoperatorio

A todos los pacientes se les realizó citología de esputo y broncoscopia de fibra óptica. Esta última mostró un tumor que crecía en la luz bronquial en siete casos (39%), una compresión bronquial en tres (16%) y un cuadro normal en los ocho restantes (44%). La citología de esputo nunca ayudó a llegar a un diagnóstico. Se obtuvo un diagnóstico patológico preoperatorio correcto en ocho casos (44%): a partir de muestras de biopsia broncoscópica en cuatro, aspiración percutánea con aguja guiada por TC en dos, mediastinotomía anterior en uno y toracoscopia en uno. Nunca se realizó una mediastinoscopia. El diagnóstico patológico preoperatorio fue falso en cinco pacientes (28%). No se intentó obtener un diagnóstico histológico preoperatorio en cinco pacientes, porque eran fumadores empedernidos con nódulos periféricos fuertemente sospechosos de ser carcinoma de pulmón.

3.4 Tratamientos preoperatorios

Quince pacientes (83%) fueron operados sin ningún tratamiento preoperatorio, porque los datos de la tomografía computarizada indicaban que su sarcoma de pulmón era completamente resecable. En dos pacientes con diagnósticos preoperatorios de sarcoma indiferenciado y rabdomiosarcoma determinados mediante mediastinotomía anterior (pacientes 1 y 8 de la Tabla 1), la TC mostró signos de irresecabilidad, es decir, estenosis de la arteria pulmonar derecha e invasión del pabellón auricular izquierdo en el paciente 1, y una enorme masa que invadía toda la cavidad torácica en el paciente 8 (Figs. 1 y 2). Estos dos pacientes recibieron seis ciclos de quimioterapia con ifosfamida, doxorrubicina, dacarbazina y mesna, que redujeron el volumen del tumor hasta en un 50%. Se sometieron a una resección completa de su sarcoma de pulmón 6 semanas después del final de la quimioterapia, con márgenes de resección libres de enfermedad en el paciente 8 y sólo invasión microscópica del pabellón auricular izquierdo en el paciente 1.

En el paciente 2, la resecabilidad completa era dudosa según la TC, por lo que se sometió a dos ciclos de la pauta de quimioterapia anterior, sin reducción del volumen tumoral. No obstante, se pudo realizar la neumonectomía con márgenes de resección libres.

3.5 Estrategia operativa y resultados quirúrgicos

Todos los pacientes fueron sometidos a resección completa macroscópica. La lobectomía se realizó en 12 pacientes (66%). Se extendió a la pared torácica en dos de ellos y al diafragma en otros dos. A seis pacientes (33%) se les practicó una neumonectomía que se extendió a la pared torácica en uno y a la vena cava superior y a la aurícula izquierda parcial, sin soporte de bypass cardiopulmonar, en otro (paciente 1). En total, seis pacientes (33%) se sometieron a una resección quirúrgica ampliada, incluyendo tres resecciones de la pared torácica (dos costillas en dos casos y tres costillas en un caso). En todos los casos se realizó una linfadenectomía mediastínica sistemática. La mortalidad operatoria y a los 30 días del postoperatorio fue nula. La morbilidad postoperatoria a los 30 días fue del 33% e incluyó infecciones pulmonares que no requirieron ventilación asistida (n=3), fugas de aire que requirieron un drenaje torácico prolongado durante más de 6 días (n=2) y fibrilación auricular (n=1). La estancia media en el hospital duró 11 días (rango 7-24 días).

3.6 Resultados patológicos

El diámetro medio de los tumores fue de 8,05 cm (rango 2,5-15 cm). Cuatro tumores (22%) tenían un diámetro inferior a 5 cm y uno inferior a 3 cm. En siete casos, los tumores sólo invadían el parénquima pulmonar, y en siete casos, el parénquima y al menos una gran luz bronquial. Ninguno de los tumores se limitaba a la luz bronquial. En el paciente 8 (rabdomiosarcoma de 15 cm de diámetro), en el paciente 4 (histiocitoma fibroso maligno de 10 cm de diámetro) y en el paciente 13 (fibrosarcoma de 7 cm de diámetro), cuyos tumores invadían la pared torácica, se consideró que el tumor era un sarcoma primario de pulmón porque más del 95% del volumen tumoral estaba localizado en el pulmón. Dos pacientes (11%) tenían márgenes de resección positivos (pacientes 1 y 13) y el paciente 13 tenía al menos un ganglio linfático hiliar positivo (afectación N1). Ningún paciente tenía afectación N2. En el paciente 1, que recibió quimioterapia preoperatoria por un sarcoma indiferenciado de grado 2 de resecabilidad incierta, el pabellón auricular izquierdo estaba infiltrado por algunas células malignas. En el paciente 13, al que se le practicó una resección de la pared torácica por un fibrosarcoma de grado 3, se invadieron partes de los márgenes de la pared torácica.

3.7 Tratamientos postoperatorios

Los pacientes 1 y 13, que tenían márgenes de resección invadidos microscópicamente, fueron tratados sólo con radioterapia. A cuatro pacientes se les administró quimioterapia postoperatoria por factores de presunto mal pronóstico patológico, es decir, tumores grandes indiferenciados de grado 3.

3.8 Seguimiento y recidiva

El período de seguimiento osciló entre 2 y 144 meses (media de 46 meses). El sarcoma recidivó en ocho pacientes (44%) como recaída local y diseminación metastásica en tres, como diseminación metastásica sólo en tres, y como recaída local sólo en dos pacientes (ver Tabla 1). En tres pacientes (16,6%) se repitió la resección quirúrgica de sus sarcomas recurrentes: en los pacientes 6 y 9 se resecaron las metástasis pulmonares y en el paciente 15 la cicatriz de la toracotomía anterior. Los dos pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante para tumores no resecables previamente están vivos, sin enfermedad recurrente, 20 y 58 meses después de la cirugía, respectivamente.

3.9 Supervivencia

Cinco pacientes (27,7%) murieron de sarcoma recurrente después de un período medio de 17 meses (rango 3-48 meses). Otros cuatro pacientes (22,2%) murieron por causas no relacionadas con el tumor. Nueve pacientes (50%) siguen vivos, seis de ellos libres de enfermedad recidivante, y tres con enfermedad recidivante que fue resecada completamente en dos casos. El tercer paciente al que se le resecó completamente la enfermedad recurrente falleció 144 meses después de la primera intervención por causas no relacionadas con el tumor. La mediana de supervivencia global fue de 48 meses y la supervivencia actuarial a 5 años del 43%. Hubo una correlación significativa entre el estadio y la supervivencia: los pacientes con sarcoma en estadio I tuvieron una mejor supervivencia que los pacientes en estadio IIb (P≪0,05). No se observó que el grado y el diámetro del tumor afectaran a la supervivencia. El subtipo histológico, el factor T, la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de afectación microscópica de los márgenes de resección comprendían un número demasiado reducido de sujetos para permitir el cálculo de tendencias estadísticas. En la tabla 1 se indican los resultados patológicos y la evolución de los 18 pacientes.

4 Discusión

Los sarcomas primarios de pulmón son raros y casi todas las descripciones de estos tumores en la literatura son confusas, en primer lugar porque el número de pacientes resecados es pequeño, oscilando entre los 17 de la serie de Nascimento y colaboradores y los 29 de la de MacCormack y Martini reportada por Burt y Zakowski, y en segundo lugar porque la mayoría de las series incluían tanto tumores resecados como no tratados quirúrgicamente . En general, cinco series recientes publicadas entre 1982 y 1999 pueden compararse con el presente estudio que, por lo que sabemos, es el primer informe que incluye sólo pacientes tratados quirúrgicamente (Tabla 2). Los sarcomas primarios de pulmón incluyen un grupo muy heterogéneo de neoplasias con similitudes morfológicas con sus homólogos de tejidos blandos. Los informes anteriores sugerían que los tipos más comunes de sarcomas primarios de pulmón eran los histiocitomas fibrosos malignos, los leiomiosarcomas, los fibrosarcomas, los hemangiopericitomas y los rabdomiosarcomas. El histiocitoma fibroso maligno (HFM) presenta una mezcla de diferenciación fibroblástica e histiocítica. Los leiomiosarcomas se originan en el músculo liso de las vías respiratorias conductoras o transitorias o en los vasos sanguíneos. Los fibrosarcomas se originan en los fibroblastos y están compuestos por células fusiformes y colágeno. Los rabdomiosarcomas surgen de células musculares esqueléticas ectópicas o son el resultado de una diferenciación defectuosa de las células mesenquimales primitivas .

.

4.1 Presentación clínica y diagnóstico preoperatorio

Los sarcomas pulmonares pueden presentarse en todas las etapas de la vida como un nódulo pulmonar solitario o como un enorme tumor de la cavidad torácica. En la radiografía de tórax, se sabe que aparecen como una masa bien circunscrita en el pulmón que tiende a expandirse localmente hacia la pared torácica o el mediastino. Sin embargo, en nuestra serie, los hallazgos radiológicos fueron inespecíficos, y podrían haberse aplicado a cualquier tipo de cáncer de pulmón . Se encontró un tumor que crecía en la luz bronquial en siete de nuestros 18 pacientes, en comparación con 13 de 24 en la serie estudiada por Regnard y colaboradores. Obtuvimos muestras de tejido preoperatorio que condujeron a un diagnóstico patológico correcto sólo en el 39% de los casos.

4.2 Quimioterapia preoperatoria y tratamiento adyuvante

MacCormack y Martini demostraron que los 29 pacientes de su serie que se sometieron a una resección quirúrgica completa sobrevivieron significativamente más tiempo que los ocho que recibieron radioterapia y los cinco que no recibieron tratamiento . Regnard y sus colaboradores confirmaron que el factor predictivo más importante de la supervivencia era la resección completa. En este contexto, informamos por primera vez de los casos de dos pacientes con sarcomas pulmonares primarios definitivamente irresecables, en los que la quimioterapia preoperatoria permitió la resección completa macroscópica en ambos casos, y la resección completa microscópica en un caso (Figs. 1 y 2). Estos dos pacientes estaban vivos y libres de enfermedad recurrente 20 y 58 meses después de la cirugía, respectivamente. No hemos podido encontrar ninguna otra serie que incluya a pacientes que hayan recibido quimioterapia preoperatoria antes de la resección del sarcoma de pulmón primario. Sólo Wu, en un informe de un caso, afirmó que la quimioterapia preoperatoria se utilizó para un paciente con alto riesgo quirúrgico de hemangiopericitoma resecable.

Los criterios que justifican la radioterapia o la quimioterapia postoperatoria, y su impacto en la supervivencia, no pueden determinarse todavía porque se administraron a diferentes proporciones de pacientes en las series comunicadas en la literatura. En general, como en nuestra serie, se justificaron por la resección incompleta, los márgenes invadidos, la afectación de los ganglios linfáticos y los tumores de alto grado o de gran tamaño.

4.3 Manejo quirúrgico

Como la resección radical con márgenes libres patológicos es, cuando es posible, la mejor opción, las segmentectomías o las resecciones en cuña cuando se realizan para tumores periféricos pequeños parecen elevar las tasas de recurrencia . En consecuencia, cuando el tumor es único, la lobectomía o, cuando es necesario, la neumonectomía, sigue siendo el estándar de oro. Debido al alto porcentaje de tumores grandes en la mayoría de las series, las resecciones extendidas a la pared torácica, al diafragma, a la vena cava superior o a la aurícula incluyeron a seis de 18 pacientes en nuestra serie y a seis de 19 en la de Bacha y colegas , que informaron del uso de bypass cardiopulmonar en tres pacientes con márgenes de resección negativos en dos de ellos. Los sarcomas pulmonares primarios rara vez se diseminan a los ganglios linfáticos, pero Regnard y colaboradores encontraron afectación N2 en dos de 20 pacientes resecados, y afectación N1 en tres . Esto justifica la disección sistemática de los ganglios linfáticos mediastínicos como la que se realiza para cualquier cáncer de pulmón, principalmente con fines de estadificación, pero también con intención curativa.

4.4 Resultados patológicos

En nuestro estudio, el HFM fue el tipo celular histológico más común diagnosticado de sarcoma indiferenciado, pero en una proporción menor de pacientes que en la serie comunicada por Bacha y colaboradores . Sin embargo, en todas las demás series de las que se facilitaron resultados patológicos, el leiomiosarcoma fue la forma de sarcoma pulmonar primario más frecuente. Tras la resección quirúrgica completa del HFM, Lee et al. informaron de una mejor supervivencia que tras la resección de otros sarcomas, pero ningún otro dato parece respaldar este informe. Es cuestionable afirmar si los tres sarcomas que estaban tanto en la pared torácica como en el pulmón deben considerarse como sarcomas primarios de pulmón o como sarcomas de la pared torácica. De hecho, ningún estudio patológico puede descartar el origen preciso de dichos sarcomas (histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma). De acuerdo con Regnard y asociados, consideramos estas lesiones, en las que la invasión de la pared torácica era mínima en comparación con la afectación pulmonar, como sarcomas primarios de pulmón.

45 Factores pronósticos

Como ya se ha dicho, la resección macroscópica completa es la base de cualquier tratamiento con finalidad curativa en el campo de los sarcomas primarios de pulmón, pero la repercusión en la supervivencia de los márgenes invadidos microscópicamente sigue sin estar clara, principalmente porque rara vez se menciona en los diferentes estudios. Así, sólo Bacha y colaboradores informaron de que seis pacientes de 20 tenían márgenes de resección positivos. El tamaño del tumor fue el factor pronóstico más comúnmente individualizado. Un tamaño superior a 5 cm, según Nascimento et al. , y superior a 4 cm según Jansen y colaboradores , indicaba un mal pronóstico. En la serie tratada por MacCormack y Martini y reportada por Burt y Zakowski , también hubo una tendencia hacia una mejor supervivencia de los pacientes con tumores con un diámetro de 5 cm o menos. Al igual que Regnard y Bacha , no encontramos que el tamaño del tumor tuviera importancia pronóstica, probablemente debido a los pocos tumores pequeños de estas tres series. Sólo Jansen y colaboradores demostraron que los sarcomas de grado 3 tenían un peor pronóstico que los de grado 1 . El presente estudio confirma la importancia pronóstica del sistema internacional revisado de estadificación del cáncer de pulmón TNM cuando se aplica a los sarcomas pulmonares primarios, como demostraron Regnard y colaboradores . Sin embargo, este factor no fue estudiado en ninguna otra serie.

.