TUB

9.5.1 Enfoque basado en los síntomas para el manejo de los efectos adversos

Los fármacos utilizados para tratar la tuberculosis pueden causar reacciones adversas. El manejo de las reacciones a los medicamentos de forma rápida y agresiva es un medio importante para aumentar la tolerancia. Por lo general, cuando los efectos adversos son leves, no es necesario suspender los fármacos y basta con animar al paciente y utilizar medicamentos auxiliares. Con efectos adversos mayores, a menudo hay que suspender los fármacos y continuar con el régimen modificado.

Tabla 9.1 – Principales efectos adversos y medicamentos probablemente responsables

Generalmente no es necesario controlar la función renal o hepática, o los recuentos sanguíneos a menos que existan razones clínicas para hacerlo (por ejemplop. ej., antecedentes de enfermedad hepática).

Para más información, véanse las fichas individuales de los medicamentos en el Apéndice 9.

9.5.2 Hipersensibilidad cutánea o generalizada

Las reacciones de hipersensibilidad suelen aparecer al principio del tratamiento, a menudo en el primer mes, pero raramente durante la primera semana. El fármaco con mayor probabilidad de provocar estas reacciones es la estreptomicina, sin embargo, otros fármacos pueden estar implicados. Considere también otras causas de erupción cutánea (por ejemplo, sarna).

Las reacciones de hipersensibilidad se manifiestan en forma de picor y erupciones cutáneas. Pueden aparecer signos generales, como fiebre, mareos, vómitos y dolor de cabeza.

Muy ocasionalmente puede producirse una dermatitis exfoliativa grave -incluso letal- (síndrome de Stevens-Johnson), sobre todo si la administración del medicamento continúa después de que aparezcan los signos de hipersensibilidad.

En caso de simple prurito: tratamiento sintomático (Ej. antihistamínicos), sin interrumpir ni modificar el tratamiento.

En caso de erupción cutánea con o sin prurito:
1 – Suspender los fármacos antituberculosos; administrar tratamiento sintomático (sin corticosteroides salvo en caso de urgencia) y esperar a que desaparezcan los síntomas.
2 – Identificar el fármaco que ha provocado la reacción para reiniciar el tratamiento lo más rápidamente posible. Utilizar dosis de prueba como en la tabla siguiente. Probar primero los fármacos con menor probabilidad de haber causado la reacción: empezar con isoniazida durante 3 días, luego añadir rifampicina durante 3 días, etc.
Para los pacientes con un régimen de retratamiento que incluya estreptomicina: si se han reintroducido la isoniazida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambutol sin que se produzca una reaparición de la erupción, debe suspenderse la estreptomicina sin realizar pruebas.

Tabla 9.2 – Reintroducción de los fármacos orales antituberculosos de primera línea y de la estreptomicinaTB de primera línea y estreptomicina (adaptado de la OMS7)

Nota: si la reacción inicial al tratamiento fue grave, debe utilizarse una dosis de prueba más débil (aproximadamente 1/10 de la dosis indicada para el Día 1).

9.5.3 Hepatotoxicidad

Todos los medicamentos antituberculosos pueden causar hepatotoxicidad. La pirazinamida es el más hepatotóxico y la isoniazida el segundo, pero en mucha menor medida. Algunas combinaciones, como rifampicina-pirazimanida, potencian el efecto hepatotóxico de cada fármaco.

Los aspectos clínicos se asemejan a los de la hepatitis vírica: anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, etc.

Si está disponible, el examen de laboratorio de la lesión hepática es útil para diagnosticar y seguir la toxicidad hepática. Los niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) están elevados en la toxicidad hepática.

SAST o ALT o bilirrubina sérica > 3 veces el límite superior de la normalidad con síntomas o > 5 veces el límite normal en ausencia de síntomas se consideran elevados. Una AST o ALT o bilirrubina sérica < 5 veces el límite normal define una toxicidad leve; de 5 a 10 veces el límite normal define una toxicidad moderada y > más de 10 veces el límite normal define una toxicidad grave.

Cuando se producen estos síntomas o si las enzimas hepáticas están moderada o gravemente elevadas, deben suspenderse todos los medicamentos antituberculosos mientras se espera la resolución de los signos. El tratamiento con los mismos fármacos puede, la mayoría de las veces, reanudarse sin incidentes. El objetivo es reanudar el tratamiento, ya sea con el régimen inicial o con otro, y lo más rápidamente posible.

Cuando el estado clínico del paciente no permite la interrupción del tratamiento antituberculoso, pueden utilizarse los fármacos menos tóxicos, estreptomicina y etambutol, mientras se espera la resolución clínica de la hepatitis.

Si los síntomas reaparecen, puede ser conveniente reintroducir los fármacos uno a uno y suspender el último fármaco reintroducido si los síntomas reaparecen o las pruebas hepáticas se vuelven anormales. Algunos autores recomiendan empezar con la rifampicina (y el etambutol) y reintroducir la isoniazida entre 3 y 7 días después. Si se han introducido la rifampicina, el etambutol y la isoniazida y las anomalías bioquímicas no han reaparecido, no introducir la pirazinamida, ya que es muy probable que sea el agente causante.

El régimen alternativo depende del fármaco causante de la hepatitis tóxica, estos regímenes son similares a los recomendados en caso de resistencia al fármaco dado.

– Pirazinamida está implicada: 2 S(HR)/7 (HR) o 2 (HR)E/7 (HR)
– Isoniazida está implicada: 9 RZE
– La rifampicina está implicada: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE o 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– La pirazinamida y la rifampicina están implicadas: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE o 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

En el raro caso de que la rifampicina y la isoniazida estén implicadas el régimen de tratamiento es como un régimen MDR.

9.5.4 Neuropatía asociada a la isoniazida

La neuropatía periférica se refiere al daño de los nervios situados fuera del sistema nervioso central. Suele ocurrir con mayor frecuencia en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia y en pacientes con infección por VIH, dependencia del alcohol, desnutrición, diabetes, enfermedad hepática crónica y deterioro renal. Estos pacientes deben recibir un tratamiento preventivo con piridoxina PO (5 a 10 mg/día en niños; 10 mg/día en adultos) junto con sus medicamentos antituberculosos. Otras directrices recomiendan 25 mg/día, pero hay algunas pruebas de que esta dosis puede superar la acción antibiótica de la isoniazida. Si sólo se dispone de comprimidos de 25 mg, administrar 3 veces por semana o dividirlos por la mitad y darlos diariamente.

Si se desarrolla neuropatía periférica, administrar piridoxina PO:
– Niños menores de 12 años: 20 a 40 mg/día en 2 dosis divididas
– Niños mayores de 12 años: 60 a 100 mg/día en 2 dosis divididas
– Adultos: 100 a 200 mg diarios