La exposición a sustancias tóxicas es una causa rara, pero potencialmente grave, de ulceración traumática de la mucosa oral. La exposición humana a agentes tóxicos puede clasificarse como no intencionada (accidental), intencionada (autoinfligida) y otras.5 Los agentes asociados a las quemaduras químicas orales incluyen los materiales dentales utilizados habitualmente por los dentistas, la medicación utilizada para tratar enfermedades locales o sistémicas, las drogas recreativas y las sustancias no farmacéuticas.
El daño de la mucosa oral debido a los productos químicos suele ser el resultado de un error terapéutico no intencionado por parte de los clínicos durante los procedimientos dentales, ya que una amplia gama de agentes dentales puede causar daños en la mucosa6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 (Tabla 1). Los materiales dentales de restauración, los preparados antisépticos y los productos de endodoncia se encuentran entre los agentes cáusticos más comunes que utilizan los dentistas a diario durante los tratamientos dentales rutinarios. Entre todos los materiales dentales, los líquidos son los más propensos a causar quemaduras químicas orales porque pueden ser difíciles de manipular.
El error terapéutico involuntario autoinfligido debido a la aplicación incorrecta de medicamentos por parte de los pacientes (por ejemplo, aspirina y derivados) es bastante frecuente.24,25,26,27,28,29,30,31,32,33 La mayoría de los casos están causados por la aspirina y derivados cuando se chupan,25 se aplican en forma de gel,26 enjuague bucal,27 polvo28 o en forma de comprimido junto a un diente dolorido en un intento de aliviar el dolor.29,30,31,32,33 El bajo PH (3,5-5,0) de estos productos parece ser el origen del daño en la mucosa. Otros medicamentos como la clorpromazina, la promazina15 y el alendronato34,35 se han relacionado con lesiones de la mucosa del tracto aerodigestivo superior cuando se utilizan de forma contraria a la prescripción del fármaco y a las instrucciones del médico.
El uso excesivo de una variedad de sustancias no farmacéuticas que van desde productos antisépticos hasta productos domésticos e industriales puede provocar lesiones en la mucosa oral. El autotratamiento sin buscar consejo profesional es una causa común de autolesiones. Existen numerosos informes sobre los efectos adversos en la mucosa oral de los productos de venta libre. Están ampliamente disponibles y a menudo son utilizados por los pacientes para prevenir y/o gestionar afecciones orales y dentales que van desde la halitosis hasta el tratamiento de infecciones menores. Los enjuagues bucales se utilizan en diversas situaciones clínicas y a menudo son mal utilizados por el público, lo que provoca lesiones en la mucosa bucal.36 Algunos enjuagues bucales disponibles en el mercado, como Listerine37 y los basados en clorhexidina38 , pueden provocar lesiones en la mucosa como consecuencia de la presencia y la concentración de alcohol, aditivos y conservantes, más que por el efecto tóxico del propio agente.39,40
Se ha informado de que el peróxido de hidrógeno provoca a menudo quemaduras químicas en la mucosa oral41 cuando se utiliza como enjuague bucal o mediante un bastoncillo de algodón como solución de peróxido de hidrógeno sin diluir al 3%42 o en concentraciones tan bajas como el 1%.43,32
Otras sustancias que se han asociado a lesiones de la mucosa son el ácido de batería de gasolina,15 el linimento de Minard44 (alcanfor 5,45%; amoníaco 3,5% y trementina 10,5% P/P), el nitrato de plata, el Arrack45 (un alcohol fuerte destilado de higos al 40%) y el gel anestésico tópico con fenol y alcohol.46 El uso intraoral inadecuado de comprimidos limpiadores dentales puede provocar lesiones en la mucosa.47,48 El consumo excesivo de fruta fresca y zumos también puede ser perjudicial debido a su naturaleza ácida.49,50 El ajo y otras hierbas se han utilizado durante siglos como remedios médicos. Bagan et al. informaron de un caso de quemadura oral química causada por ajo machacado aplicado en el vestíbulo bucal durante la noche.51
La exposición tóxica intencionada en intentos de suicidio es poco frecuente, pero se asocia a las secuelas más graves.5 La ingestión de sustancias químicas alcalinas o ácidas puede producir diversas lesiones en el tracto aerodigestivo que van de la gravedad leve a la mortal.52
Las drogas recreativas también pueden provocar lesiones orales (Tabla 1). La cocaína suele aplicarse en la encía o en la mucosa alveolar para comprobar la pureza de la droga y puede utilizarse para aliviar el dolor de las cefaleas en racimo.2,3,4 Otras drogas recreativas como la metilendioximetanfetamina (MDMA)52 y la anfetamina en asociación con la cocaína53 se han señalado como causas de ulceración de la mucosa y periodontitis tras su aplicación oral.
Los irritantes químicos causan daños en la mucosa oral a través de diversos mecanismos, como el daño directo por su naturaleza ácida o alcalina. Los ácidos orgánicos e inorgánicos tienden a unirse a las proteínas del epitelio (tejido) y a desnaturalizar las proteínas de las células, lo que conduce a la necrosis coagulativa de las mismas, y el coágulo tiende a limitar la penetración del ácido. Los álcalis disuelven las proteínas y el colágeno dando lugar a la saponificación del tejido graso y a la necrosis licuefactiva. La saponoficación/necrosis licuefactiva no limita la penetración del tejido, por lo que los álcalis tienen el potencial de causar un daño más extenso que los ácidos, permitiendo una penetración más profunda del producto químico. En casos de contacto prolongado, algunos agentes pueden ser absorbidos y pueden causar efectos sistémicos.26
Independientemente de la causa, las características clínicas de la ulceración traumática inducida químicamente son generalmente similares. En general, cuanto más cáustico sea el agente y cuanto más prolongada sea la exposición, mayor será el daño tisular.
La ulceración oral inducida químicamente puede afectar a cualquier zona de la mucosa oral, pero afecta más comúnmente a las mucosas labial y bucal. La gravedad de las quemaduras químicas orales suele oscilar entre lesiones leves y moderadas; sin embargo, a veces pueden provocar daños y residuos que ponen en peligro la vida.
Después de la exposición al agente cáustico se produce un eritema y un edema inmediatos de la mucosa oral y la gingiva, con la posterior formación de una pseudomembrana blanca que cubre la ulceración subyacente. La ulceración tiene un borde irregular y sangra fácilmente. Si hay afectación de las aberturas ductales de las glándulas salivales principales, puede surgir una sialadenitis obstructiva transitoria.47 La cicatrización posterior de los lugares afectados puede causar una obstrucción permanente, una sialadenitis crónica y requerir la escisión quirúrgica de la glándula.55
El diagnóstico de la ulceración oral inducida químicamente suele basarse en la historia y las características clínicas. Una historia que demuestre la correspondencia cronológica entre un posible agente causal y el inicio de la ulceración ayuda en gran medida al diagnóstico.56 El examen histopatológico del tejido lesional y perilesional rara vez está indicado, a menos que sea difícil obtener una historia adecuada (ésta puede ser intencionadamente poco clara o confusa) o si existe la sospecha de malignidad o malignidad potencial.45 La histopatología de la ulceración inducida químicamente suele mostrar áreas de necrosis coagulativa focal del epitelio, ulceración, edema intra y extracelular y un infiltrado inflamatorio agudo subepitelial.
El tratamiento de la ulceración oral debida a un traumatismo químico requiere principalmente la identificación y eliminación de los agentes tóxicos. La mayoría de las quemaduras químicas se caracterizan por un daño tisular de leve a moderado que se cura espontáneamente en un plazo de siete a 15 días sin dejar cicatrices,57 por lo que sólo se requiere un tratamiento paliativo y sintomático como el control suave de la placa y el enjuague con un anestésico tópico.58 En los casos de daño tisular más grave, pueden ser útiles los corticosteroides tópicos no potentes (p. ej., triamcinolona) en un vehículo protector de carboximetilcelulosa.59 También puede ser beneficiosa una dieta blanda.57 Las lesiones que se producen tras una amplia exposición a agentes cáusticos fuertes pueden requerir un desbridamiento local y una terapia antibiótica.15