Las formas más graves de acné, como el acné conglobata y el acné fulminante, se asocian a síndromes musculoesqueléticos; sin embargo, el acné vulgar no tiene relación con los síntomas musculoesqueléticos . Se ha informado de la afectación de la articulación sacroilíaca en el 21% de los pacientes con acné fulminante acompañado de artritis . El ISO se utiliza habitualmente en el tratamiento del acné vulgar grave. Los efectos adversos musculoesqueléticos del ISO sistémico son comunes, y los síntomas reumáticos más frecuentes son el dolor musculoesquelético y la artralgia, que se producen en aproximadamente el 20% de los pacientes que utilizan ISO . También pueden observarse, aunque raramente, sacroileítis, entesopatía, polineuropatía, rabdomiólisis, hiperostosis y calcificación de los ligamentos debido al tratamiento con ISO. La sacroileítis es un hallazgo característico de la espondilitis anquilosante y puede observarse en otras enfermedades reumatoides o no reumatoides, como la artritis psoriásica, la fiebre mediterránea familiar, la enfermedad de Behçet y el hiperparatiroidismo. Nuestra paciente no tenía antecedentes de enfermedad reumatológica o metabólica.
Hay varios estudios sobre la prevalencia de la sacroileítis inducida por la ISO. Selçuk et al. evaluaron a 73 pacientes con acné vulgar que recibían ISO para evaluar la prevalencia de la sacroileítis en este grupo de pacientes y descubrieron que la prevalencia del dolor lumbar inflamatorio asociado a ISO era del 21,9% y la de la sacroileítis del 8,2% . Sin embargo, los autores no evaluaron el HLA-B27. En otro estudio se incluyeron 42 pacientes que utilizaban ISO y 32 pacientes que utilizaban tetraciclina para el tratamiento del acné vulgar. Sólo hubo sacroileítis unilateral en un paciente del grupo de ISO (2,38%). No se observó positividad del HLA-B27 en ningún paciente de ese estudio.
La sacroileítis suele desarrollarse días o semanas después del inicio del tratamiento con ISO. El dolor sacroilíaco puede progresar con una elevación de la fase aguda leve o moderada y con hallazgos de edema de médula ósea en la articulación sacroilíaca en la RM. Suele ser autolimitado y se resuelve en meses tras el cese del fármaco. Los glucocorticosteroides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces para mejorar los síntomas. El mecanismo implicado en la sacroileítis inducida por la ISO aún no se ha explicado con claridad. Se considera que la característica de detergente de la ISO altera la estructura de la membrana liposomal e induce reacciones de hipersensibilidad en las células sinoviales, que luego se vuelven sensibles a la degeneración con un traumatismo menor o leve. Este punto de vista está respaldado por los casos de artritis y sacroileítis que se desarrollan durante el tratamiento con ISO con un aumento del ejercicio. Se sabe que las metaloproteinasas de la matriz (MMP), activadas por las citoquinas inflamatorias, son la causa de la destrucción de la matriz extracelular en la artritis reumatoide. El retinol y el ácido retinoico pueden estimular la actividad de las MMP-2. Al ser un derivado del ácido retinoico, el ISO activa la actividad de las MMP-2 y provoca daños en la membrana de las articulaciones. En estudios anteriores sobre la sacroileítis realizados con pacientes que recibían ISO para el acné vulgar, los investigadores no pudieron relacionar de forma concluyente la afección con el ISO ni con el acné.
El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) es una afección inflamatoria rara con trastornos cutáneos pustulosos e inflamación osteoarticular. El esqueleto axial (columna vertebral, articulación sacroilíaca) y los huesos periféricos también pueden estar implicados en el síndrome SAPHO.
El síndrome SAPHO y la sacroilitis relacionada con el acné no suelen responder a los AINE ni a los analgésicos simples. Por lo tanto, se requieren esteroides sistémicos o una terapia combinada a largo plazo para un tratamiento exitoso . Aunque el síndrome SAPHO se clasifica entre las espondiloartropatías seronegativas, la sacroileítis es generalmente unilateral y acompaña a la hiperostosis, y se desconoce su asociación con el HLA-B27 . Es posible que el uso de retinoides sintéticos provoque la proliferación y diferenciación de células madre mesenquimales para formar osteoblastos en las entesis, lo que llevaría a la osificación, y el tratamiento prolongado con retinoides se asocia a la hiperostosis esquelética idiopática difusa . Nuestro paciente no tenía hiperostosis según las radiografías de la columna vertebral.
Koçak et al. informaron de 11 pacientes (tres hombres y ocho mujeres) que tenían sacroileítis inducida por ISO. Evaluaron a estos pacientes basándose en los hallazgos de la IRM. Se descubrió que la sacroileítis había comenzado a los dos meses del tratamiento en seis de estos pacientes. La RMN reveló una sacroileítis leve en cinco pacientes, moderada en tres y grave en dos. Los 11 pacientes tenían sacroileítis bilateral. Las molestias de nuestra paciente habían comenzado al cuarto mes de uso de ISO. Nuestra paciente también tenía sacroileítis crónica bilateral, que era más prominente en la articulación sacroilíaca derecha.
La sacroileítis durante el tratamiento con ISO suele mejorar una vez que se interrumpe el tratamiento, y no recae . Sin embargo, en el caso actual, el cese de la ISO no alivió los síntomas.
La relación entre la positividad del HLA-B27 y la sacroileítis inducida por la ISO no se ha comprendido del todo. Ekşioğlu et al., que presentaron un caso de polineuropatía asociada a la isotretinoína y sacroileítis, mencionaron que los individuos con HLA-B27 positivo podrían desarrollar sacroileítis . Sin embargo, en la literatura, la mayoría de los casos de sacroileítis inducida por ISO solían ser HLA-27 negativos . Del mismo modo, en nuestra paciente, la sacroileítis crónica se acompañaba de una negatividad del HLA-B27. Por lo tanto, es posible considerar que no existe una asociación clara entre la positividad del HLA-B27 y la sacroileítis debida a la ISO.
Karadağ et al. evaluaron a cuatro pacientes (todos ellos varones) con sacroileítis inducida por la ISO y detectaron en la RMN sacroileítis bilateral en tres y sacroileítis del lado izquierdo en un paciente. El HLA-B27 fue negativo en todos los pacientes. Una vez diagnosticada la sacroileítis, los autores suspendieron inmediatamente el tratamiento con ISO y empezaron a tratar a todos los pacientes con sulfasalazina e indometacina. Las molestias de dos pacientes mejoraron con este tratamiento en el plazo de un mes. Sin embargo, en los dos casos restantes, la sacroileítis no se resolvió tras seis meses de tratamiento con sulfasalazina, por lo que se cambió la medicación a adalimumab en un paciente y a metotrexato en el otro. Los hallazgos de la resonancia magnética sacroilíaca fueron normales en ambos pacientes al noveno mes de tratamiento médico modificado. Los autores afirmaron que la gravedad de la sacroileítis inducida por la ISO variaba de un paciente a otro. Yilmaz Tasdelen et al. informaron de un paciente varón de 23 años con artritis bilateral de las articulaciones de la muñeca y la metacarpofalángica cuando estaba en tratamiento con isotretinoína por lesiones quísticas de acné. Le administraron indometacina y los síntomas se resolvieron por completo. Tras dos semanas de suspensión del tratamiento con indometacina, presentó dolor inflamatorio de espalda. La RMN sacroilíaca mostró una sacroileítis inflamatoria activa en el lado izquierdo. El paciente fue tratado con éxito con 10 mg de prednisolona y 2 g/día de sulfasalazina. A los 6 meses de seguimiento, la RMN de control reveló que no había evidencia de sacroileítis . No prescribimos sulfasalazina a nuestra paciente porque tuvo una buena respuesta a la acemetacina. No fue necesario realizar una RMN de seguimiento, ya que la paciente no presentaba síntomas al sexto mes de tratamiento y se negó a someterse a otra RMN.
Coskun et al. presentaron dos pacientes con sacroileítis activa bilateral inducida por ISO e hidradenitis supurativa inducida por ISO. A pesar del uso de tres AINE diferentes a dosis máximas, los síntomas de los pacientes no se aliviaron. Por lo tanto, se inició un tratamiento biológico (infliximab, adalimumab). En nuestra paciente, el tratamiento con AINE provocó una sacroileítis crónica bilateral, pero no una hidradenitis supurativa. Nuestra paciente respondió bien al tratamiento con AINE (acemetacina 120 mg/día) en el plazo de un mes; por lo tanto, no consideramos ningún fármaco biológico para la continuación del tratamiento.
En pacientes con dolor lumbar, debe cuestionarse el uso de ISO cuando se considere un diagnóstico diferencial de sacroileítis; de lo contrario, la sacroileítis puede pasarse por alto. Dado que el dolor lumbar de nuestra paciente había comenzado cuatro meses después del uso de ISO y no se había resuelto al suspender el fármaco, es difícil afirmar que la sacroileítis se desarrolló definitivamente debido al tratamiento con ISO. Sin embargo, quisimos informar de este caso debido a una posible asociación entre ISO y sacroileítis.
En conclusión, aunque la sacroileítis es un efecto adverso poco frecuente de ISO, los pacientes con dolor esquelético axial deben ser interrogados sobre los antecedentes de uso de ISO, y los médicos deben considerar la posibilidad de una relación entre ISO y sacroileítis. Por lo tanto, tras la interrupción de la medicación, los pacientes con sospecha de sacroileítis deben ser convocados a visitas policlínicas periódicas y recibir un seguimiento con otros métodos de imagen, como la resonancia magnética si es necesario.