Valores pronósticos de la puntuación SOFA, la puntuación qSOFA y la puntuación LODS en pacientes con sepsis

Introducción

La sepsis, que se define como una disfunción orgánica causada por la respuesta del organismo a la infección, se manifiesta como una serie de síntomas clínicos. Debido a los complejos mecanismos patogénicos y a la frecuente implicación de múltiples órganos en la sepsis (1), muchos factores diferentes pueden influir en su pronóstico. Hay muchos factores diferentes que pueden influir en el pronóstico de la sepsis. Por ejemplo, los relacionados con el huésped: Las anomalías en la respuesta inflamatoria del huésped pueden indicar una mayor susceptibilidad a la enfermedad grave y a la mortalidad. Como ejemplos, la falta de fiebre (o hipotermia) y el desarrollo de leucopenia, trombocitopenia, hipercloremia, las comorbilidades del paciente, la edad, la hiperglucemia, la hipocoagulabilidad y la falta de descenso de la procalcitonina se han asociado a malos resultados (2-7). Lugar de la infección: El lugar de la infección en los pacientes con sepsis puede ser un determinante importante del resultado, y la sepsis por infección del tracto urinario se asocia generalmente con las tasas de mortalidad más bajas (8). Se han ideado varios sistemas de puntuación para ayudar a predecir el pronóstico de los pacientes con sepsis (9). Para el diagnóstico de la sepsis se introdujo la evaluación secuencial del fallo orgánico (SOFA), una herramienta de puntuación para evaluar la función de los órganos (10). En 2016, las nuevas directrices sobre sepsis y shock séptico recomendaron el SOFA rápido (qSOFA), una versión simplificada del SOFA, como herramienta auxiliar para la rápida identificación de la sepsis en pacientes de alto riesgo (11). Desde 1996, el Sistema Logístico de Disfunción de Órganos (LODS), un sistema de puntuación de la disfunción de órganos propuesto por Le Gall et al. también se ha utilizado para evaluar la función de los órganos en pacientes críticos (12). La puntuación SOFA y la puntuación qSOFA son los índices de puntuación propuestos por sepsis-3 para ayudar al diagnóstico de la sepsis, que tienen una buena correlación con el pronóstico de la sepsis. Las puntuaciones LODS varían según el fallo de los órganos. Raith descubrió que entre los adultos con sospecha de infección ingresados en una UCI, un aumento de la puntuación SOFA de 2 o más tenía una mayor precisión pronóstica para la mortalidad intrahospitalaria que los criterios SIRS o la puntuación qSOFA (13). Nosotros utilizamos el sistema de puntuación LODS, el sistema de puntuación LODS es menor, y los estudios relacionados con el pronóstico de la sepsis a 28 y 90 días son aún menores en nuestro estudio. Y el estudio de la mortalidad a 28 y 90 días es también el principal índice de evaluación para muchas opciones de sepsis. En nuestro estudio, se analizaron los datos de la base de datos Medical Information Mart for Intensive Care III (MIMIC-III) y se compararon los valores de qSOFA, SOFA y LODS para predecir el pronóstico de los pacientes sépticos.

Métodos

Fuente de datos

Todos los datos utilizados en el presente análisis se recuperaron de la base de datos Medical Information Mart for Intensive Care III (MIMIC-III) (14). MIMIC-III es una base de datos de acceso público desarrollada por el MIT Lab for Computational Physiology, que contiene la información de los pacientes hospitalizados en el Beth Israel Deaconess Medical Center. Hasta la fecha, la base de datos ha servido de base para muchos estudios (15-17).

Extracción y procesamiento de datos

Los archivos se descargaron de la base de datos MIMIC-III tras obtener el permiso de Physionet. A continuación, se instalaron e importaron en el software PostGres 12.0. Para la recuperación y extracción de los datos, se estableció una conexión con el lenguaje de consulta estructurado (SQL) mediante el software Navicat Premium 15.08, y los resultados se importaron a una hoja de datos para su análisis. Presentamos el siguiente artículo de acuerdo con la lista de verificación de informes STROBE (disponible en http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984).

Criterios de inclusión y exclusión

Los casos incluidos en este análisis procedían de una cohorte retrospectiva de pacientes MIMIC-III. Todos los casos incluidos eran pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de sepsis y que no habían ingresado antes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes elegibles cumplían la definición SEPSIS-3 de shock séptico y presentaban infecciones clínicas y fallo orgánico, con una puntuación SOFA de ≥2 puntos. Se excluyeron del análisis los pacientes que cumplían alguno de los siguientes criterios: (I) edad <18 años o ≥90 años; (II) mujeres embarazadas o en periodo de lactancia; (III) pacientes con enfermedades hematológicas como tumores o linfomas; y (IV) pacientes con infarto agudo de miocardio.

Agrupación

De acuerdo con las muertes en los días 28 y 90, los pacientes se dividieron en el grupo de supervivencia a los 28 días, el grupo de muerte a los 28 días, el grupo de supervivencia a los 90 días y el grupo de muerte a los 90 días. Se extrajeron datos que incluían la información demográfica, la puntuación SOFA, la puntuación qSOFA y la puntuación LODS.

Análisis estadístico

La normalidad de las medidas se comprobó mediante la prueba de Levene. Los datos de distribución normal se expresan como media ± desviación estándar ( x ¯ ±SD), mientras que los datos de distribución no normal se presentan como mediana y cuantiles . Se utilizó la prueba t de Student para analizar los datos con distribución normal y varianzas iguales (α=0,10), y la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney para analizar los datos con distribución no normal y heterogénea. Los datos de recuento se analizaron mediante la prueba χ2 de Pearson con la corrección de continuidad de Yates o mediante la prueba exacta de Fisher. Se aplicó el algoritmo EM (maximización de expectativas) para estimar los datos que faltaban. La relación entre los indicadores relevantes y la mortalidad se evaluó mediante un análisis de regresión logística binaria. Se trazaron curvas de características operativas del receptor (ROC) para diferentes indicadores, y se compararon las áreas bajo las curvas ROC (AUC) de estos sistemas de puntuación. Se consideró que un indicador tenía valor diagnóstico si su AUC era >0,5 y la diferencia era estadísticamente significativa cuando se comparaba con 0,5. Las comparaciones entre las AUC se realizaron empleando el método descrito por DeLong et al. y se completaron en el paquete de software MedClac 19.1.3. Los demás análisis estadísticos se llevaron a cabo en el paquete informático SPSS 17.0, y un valor P <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Datos de referencia

En nuestro estudio se incluyeron un total de 10.512 casos. Según las muertes en los días 28 y 90, los pacientes se dividieron en el grupo de supervivencia de 28 días, el grupo de muerte de 28 días, el grupo de supervivencia de 90 días y el grupo de muerte de 90 días. Los datos basales de estos grupos se resumen en la Tabla 1. La edad, la duración de la estancia hospitalaria y las puntuaciones SOFA, qSOFA y LODS diferían significativamente entre el grupo de supervivencia a los 28 días y el grupo de muerte a los 28 días (todos P<0,001). Además, la edad, el sexo, la duración de la estancia hospitalaria y las puntuaciones SOFA, qSOFA y LODS fueron significativamente diferentes entre el grupo de supervivencia a los 90 días y el grupo de muerte a los 90 días (todos P<0,05).

Tabla 1 Datos basales en los cuatro grupos
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Evaluación de las tasas de mortalidad a los 28 y 90 días a través de las curvas ROC de diferentes sistemas de puntuación y comparación de las AUC

Basado en los pronósticos a los días 28 y 90, se crearon las curvas ROC para la puntuación SOFA, la puntuación qSOFA y la puntuación LODS, y se compararon las AUC. Como se muestra en las figuras 1,2 y en la tabla 2, cada uno de los tres sistemas de puntuación tuvo valor clínico para predecir las tasas de mortalidad a 28 y 90 días de los pacientes con sepsis. Cuando se utilizó para predecir la tasa de mortalidad a 28 días en pacientes sépticos, el valor AUC de la puntuación qSOFA fue estadísticamente diferente en comparación con las puntuaciones SOFA y LODS (P<0,001) (Tabla 3). Mientras tanto, el AUC no fue significativamente diferente entre la puntuación SOFA y la puntuación LODS (P=0,306). Se compararon las AUC de las puntuaciones SOFA, qSOFA y LODS, revelando una diferencia significativa cuando se utilizaron estos sistemas de puntuación para predecir la tasa de mortalidad a 90 días en pacientes sépticos (P<0,001).

Figura 1 Curvas ROC de los diferentes sistemas de puntuación para predecir la tasa de mortalidad a 28 días en pacientes sépticos. ROC, característica operativa del receptor.

Figura 2 Curvas ROC de los diferentes sistemas de puntuación en la predicción de la tasa de mortalidad a 90 días en pacientes sépticos. ROC, receiver operating characteristic.

Tabla 2 AUCs de los diferentes sistemas de puntuación en la predicción de las tasas de mortalidad a 28 y 90 días en pacientes sépticos
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Tabla 3 AUCs de los diferentes sistemas de puntuación en la predicción de las tasas de mortalidad a 28- y 90 días en pacientes sépticos
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Discusión

Correlaciones de SOFA, qSOFA y LODS con el pronóstico de los pacientes sépticos

En los pacientes con sepsis, se encontró que la puntuación SOFA, la puntuación qSOFA y la puntuación LODS eran significativamente diferentes entre el grupo de supervivencia y el grupo de muerte. Los cuartiles de la puntuación SOFA y de la puntuación LODS en los días 28 y 90 fueron significativamente más bajos en el grupo de supervivencia que en el grupo de muerte (P<0,001).

Inicialmente, la puntuación SOFA (Tabla 4) se diseñó para evaluar secuencialmente la gravedad de la disfunción orgánica en pacientes con sepsis en estado crítico y se validó en 1.449 pacientes de 40 UCI de 16 países (18). Dado que los pacientes en estado crítico suelen sufrir disfunción en múltiples órganos, el SOFA también se ha utilizado para predecir la tasa de mortalidad de los pacientes que experimentan un fallo orgánico atribuido a otras causas, como la insuficiencia hepática aguda inducida por acetaminofeno, la insuficiencia hepática crónica y el cáncer, así como para predecir la tasa de mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca o trasplante de células madre hematopoyéticas (19,20). El uso de la puntuación SOFA como herramienta facilitadora para identificar el riesgo de muerte en pacientes sépticos ha sido recomendado tanto por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) como por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) (10,11,21). En nuestro estudio actual, también se observó que la puntuación SOFA es una herramienta valiosa para predecir el pronóstico de los pacientes sépticos.

Tabla 4 La puntuación secuencial de evaluación del fallo orgánico (puntuación SOFA)
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La puntuación qSOFA (Tabla 5) fue recomendada inicialmente por un grupo de trabajo del SCCM/ESICM de 2016 como una herramienta de cabecera para identificar a los pacientes de alto riesgo fuera de la UCI y ayuda a identificar a los pacientes que pueden morir de sepsis. Como una versión simplificada de la puntuación SOFA, la puntuación qSOFA y puede utilizarse para identificar rápidamente a los pacientes con sepsis, con una puntuación qSOFA de ≥2 que indica un mal pronóstico de sepsis (11). De acuerdo con esto, se observó que una puntuación qSOFA elevada se asociaba a un mal pronóstico en los pacientes sépticos del presente estudio.

Tabla 5 Evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica (rápida) qSOFA
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La puntuación LODS (tabla 6) se utiliza para evaluar la gravedad de la disfunción orgánica, ponderando sobre todo la disfunción nerviosa, cardiovascular y renal, seguida de la pulmonar y la vascular, siendo la disfunción hepática la menos ponderada (12). La puntuación del SOFA corresponde a la misma peor puntuación para cada órgano, mientras que el LODS distingue esta condición. Por ejemplo, la puntuación más alta del sistema nervioso, el corazón y el riñón es de 5, mientras que la peor puntuación de la función pulmonar es de 3, y la de la insuficiencia hepática es sólo de 1. De este modo se puede distinguir mejor la correlación entre la gravedad de la enfermedad y los diferentes fallos orgánicos. En el presente estudio, el LODS podría aplicarse para predecir el pronóstico de los pacientes sépticos, y una puntuación de LODS más alta indica un peor pronóstico.

Tabla 6 Puntuación de disfunción orgánica logística (LODS)
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Valores pronósticos de la puntuación SOFA, la puntuación qSOFA y la puntuación LODS para pacientes con sepsis

En nuestro estudio actual, se utilizaron las puntuaciones SOFA, qSOFA y LODS para analizar las tasas de mortalidad a 28 y 90 días de los pacientes con sepsis. En los grupos de 28 días, las AUC de la puntuación SOFA y la puntuación LODS fueron significativamente mayores que la de la puntuación qSOFA, y las AUC de las puntuaciones SOFA y LODS tuvieron un valor similar. Por lo tanto, la sensibilidad y especificidad de la puntuación SOFA y la puntuación LODS para predecir el pronóstico a 28 días de los pacientes sépticos son mayores que las de la puntuación qSOFA. En los grupos de 90 días, AUC-LODS fue mayor que AUC-SOFA, y AUC-SOFA fue mayor que AUC-qSOFA. Con sólo tres componentes -estado mental, frecuencia respiratoria y presión arterial- el qSOFA es relativamente sencillo (11). Sin embargo, en el caso de los pacientes de la UCI con sepsis, la utilidad del qSOFA es limitada, y se demostró que era inferior a la puntuación LODS y a la puntuación SOFA para predecir el pronóstico a los 28 y 90 días. No obstante, la sencillez de la qSOFA como herramienta para la identificación rápida de la sepsis la hace más adecuada para un entorno de emergencia. Aunque el valor AUC de la puntuación LODS fue mayor que el de la puntuación SOFA para predecir el pronóstico a 90 días de los pacientes sépticos en nuestro estudio actual, la puntuación LODS es una herramienta más complicada, y su valor AUC fue sólo marginalmente mayor que el de la puntuación SOFA. Por lo tanto, la puntuación SOFA es actualmente la herramienta preferida en los criterios de la SEPSIS-3.

Limitaciones del estudio

Nuestro estudio estuvo limitado por su diseño retrospectivo. Por ejemplo, en algunos casos faltaban datos y tuvieron que ser completados por el algoritmo de EM. Sin embargo, la tasa de ausencia de cada dato no superó el 25% en nuestro estudio. Además, la naturaleza retrospectiva de este estudio puede haber creado un sesgo de selección, que debe ser verificado y corregido por futuros estudios prospectivos.

Conclusiones

La puntuación SOFA, la puntuación qSOFA y la puntuación LODS pueden utilizarse para predecir el pronóstico de los pacientes con sepsis. La puntuación LODS y la puntuación SOFA tienen mayor precisión que la puntuación qSOFA en la predicción del pronóstico; sin embargo, la qSOFA es una herramienta más sencilla, lo que la hace más adecuada para su uso en entornos de emergencia.

Agradecimientos

Financiación: El Fondo de Investigación Específico para la Ciencia y la Tecnología de la MTC del Hospital Provincial de Medicina China de Guangdong (nº YN2018ZD03), el Laboratorio Provincial Clave de Investigación sobre Emergencias en la MTC de Guangdong (nº 2017B030314176), la Oficina de Medicina Tradicional China de la Provincia de Guangdong (nº 20182052).

Nota de pie

Lista de verificación de informes: Los autores han completado la lista de verificación de informes de STROBE. Disponible en http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984). Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la reproducción y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y se cite adecuadamente el trabajo original (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

1. Xia WF, Li BY, Lin WS, et al. Avances en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis. Recapitulación médica 2019;25:2169-73.
2. Schuetz P, Birkhahn R, Sherwin R, et al. La procalcitonina seriada predice la mortalidad en pacientes con sepsis grave: Resultados del estudio Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES). Crit Care Med 2017;45:781-9.
3. van Vught LA, Wiewel MA, Klein Klouwenberg PM, et al. Hiperglucemia al ingreso en pacientes con sepsis en estado crítico: Asociación con el resultado y la respuesta del huésped. Crit Care Med 2016;44:1338-46.
4. Thiery-Antier N, Binquet C, Vinault S, et al. ¿Es la trombocitopenia un marcador pronóstico temprano en el shock séptico? Crit Care Med 2016;44:764-72.
5. Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, et al. Asociación de la hipercloremia con la mortalidad hospitalaria en pacientes sépticos críticamente enfermos. Crit Care Med 2015;43:1938-44.
6. Peres Bota D, Lopes Ferreira F, Melot C, et al. Alteraciones de la temperatura corporal en el enfermo crítico. Intensive Care Med 2004;30:811-6.
7. Shahreyar M, Fahhoum R, Akinseye O, et al. Sepsis grave y arritmias cardíacas. Ann Transl Med 2018;6:6.
8. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Etiología del tracto urinario de las infecciones del torrente sanguíneo en pacientes hospitalizados. J Infect Dis 1983;148:57-62.
9. Huang SW, Guan XD, Chen J, et al. Comparación de cuatro modos de puntuación de cuidados intensivos en los pacientes con sepsis grave. Chinese Journal of Critical Care Medicine 2005;11:802-3.
10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.
11. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Evaluación de los criterios clínicos para la sepsis: Para las Terceras Definiciones de Consenso Internacional para la Sepsis y el Shock Séptico (Sepsis-3). JAMA 2016;315:762-74.
12. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al. El sistema de disfunción orgánica logística. Una nueva forma de evaluar la disfunción de órganos en la unidad de cuidados intensivos. Grupo de puntuación de la UCI. JAMA 1996;276:802-10.
13. Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al. Exactitud pronóstica de la puntuación SOFA, los criterios SIRS y la puntuación qSOFA para la mortalidad hospitalaria entre los adultos con sospecha de infección admitidos en la unidad de cuidados intensivos. JAMA 2017;317:290-300.
14. Johnson AE, Pollard TJ, Shen L, et al. MIMIC-III, una base de datos de cuidados críticos de libre acceso. Sci Data 2016;3:160035.
15. Fan Y, Zhao YZ, Li PY, et al. Análisis de la distribución de enfermedades en la base de datos Medical Information Mart for Intensive Care III. Medicina china de cuidados críticos 2018;30:531-7.
16. Zhao HJ, Yang PC, Wang YL. Identificación de la gravedad del SDRA basada en el parámetro no invasivo SpO2/FiO2. Chinese Medical Equipment Journal 2018;39:6-9.
17. Li HD, Xing B. Valor predictivo de la lactato deshidrogenasa en el pronóstico de los pacientes con shock séptico. Chinese Critical Care Medicine 2019;39:211-5.
18. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, et al. Uso de la puntuación SOFA para evaluar la incidencia de la disfunción/el fracaso de los órganos en las unidades de cuidados intensivos: resultados de un estudio multicéntrico y prospectivo. Grupo de trabajo sobre «problemas relacionados con la sepsis» de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva. Crit Care Med 1998;26:1793-800.
19. ffrench-O’Carroll R, Frohlich S, Murphy N, et al. Predictores del resultado en la enfermedad hepática descompensada: validación de la puntuación SOFA-L. Ir Med J 2015;108:114-6.
20. Pan HC, Jenq CC, Tsai MH, et al. Sistemas de puntuación para la mortalidad de 6 meses en pacientes cirróticos críticamente enfermos: un análisis prospectivo de la insuficiencia hepática crónica – puntuación de evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial (CLIF-SOFA). Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1056-65.
21. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: Para el Tercer Consenso Internacional de Definiciones para la Sepsis y el Shock Séptico (Sepsis-3). JAMA 2016;315:775-87.