Presentación del caso
Un hombre de 54 años acude al servicio de urgencias del hospital preocupado por una hemorragia de las venas varicosas superficiales de la parte inferior de las piernas (figura 1). Durante la última semana, ha desarrollado una erupción pustulosa. No hay picor ni dolor.
En la exploración, se observan placas eritematosas, húmedas y anulares en las piernas del paciente sobre las varices (Figura 2). Los pulsos periféricos están presentes. También tiene edema con fóvea en las rodillas.
El paciente tiene una larga historia de celulitis recurrente y eczema por estasis venosa y había sido tratado con doxiciclina a largo plazo y corticosteroides tópicos.
Diagnósticos diferenciales
Las afecciones a tener en cuenta entre los diagnósticos diferenciales son las siguientes.
- Dermatitis por estasis. Esta afección común (también conocida como eczema varicoso) afecta a las extremidades inferiores de los pacientes con insuficiencia venosa. La piel es de color rojo a marrón y puede ser firme a la palpación, con escamas superpuestas. La erupción puede ser intensamente pruriginosa. El paciente del caso descrito anteriormente sí tiene dermatitis por estasis, pero está agravada por un trastorno cutáneo diferente.
- Celulitis y foliculitis. La celulitis, que suele estar causada por Streptococcus pyogenes, se presenta con una placa bien delimitada, eritematosa y caliente, típicamente localizada en el miembro inferior en adultos. Suele ser unilateral; la celulitis bilateral suele ser secundaria a una afección cutánea bilateral. La celulitis no es pustulosa. Las pústulas superficiales suelen indicar una foliculitis concurrente, una infección causada por Staphylococcus aureus.
- Psoriasis pustulosa. Esta afección cutánea aguda puede no tener la misma patogénesis que la psoriasis, ya que sólo el 10% de los pacientes afectados tienen antecedentes de psoriasis vulgar. La psoriasis pustulosa tiene un inicio agudo y puede ser desencadenada por fármacos (por ejemplo, aspirina, indometacina), infección o retirada de corticosteroides sistémicos. La erupción se caracteriza por eritema, edema y pequeñas pústulas estériles. Los pacientes con psoriasis pustulosa generalizada pueden encontrarse mal, con fiebre y rigores.
- Tinea corporis. Este es el diagnóstico correcto. La tiña corporal es una infección por dermatofitos que afecta a la superficie queratinizada de la piel del tronco y las extremidades. En Australia, la causa más común es Trichophyton rubrum, pero otras causas notables son Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes y Microsporum canis. Los perros, los gatos, las vacas y las cobayas pueden ser una fuente de tiña en las personas. Sin embargo, la tiña corporal en los adultos humanos suele ser el resultado de la propagación secundaria de T. rubrum desde los pies (tiña pedis) o las uñas (tiña unguium). La presencia de tiña en los pies y en la parte inferior de las piernas es un portal de entrada común para la celulitis estreptocócica.
Diagnóstico
La microscopía y el cultivo de hongos son necesarios para el diagnóstico de la tiña corporal porque las infecciones fúngicas suelen imitar muchas otras afecciones de la piel asociadas a escamas, eritema y pústulas. La placa se extiende de forma centrífuga, por lo que la diseminación central crea lesiones anulares con un borde escamoso elevado. Las pústulas dentro del borde no son comunes, por lo que la tiña que se presenta con pústulas periféricas a menudo se pasa por alto, como le ocurrió a este paciente.1 Sin embargo, la tiña siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de una erupción pustulosa persistente, en particular cuando el resultado del cultivo bacteriano es negativo y no hay respuesta a la terapia antibiótica.
Manejo
Las infecciones cutáneas menores por dermatofitos se tratan con mayor frecuencia con crema tópica de terbinafina. La terapia oral es necesaria para las infecciones establecidas, extendidas o inflamatorias, y también para las lesiones que no han respondido a la terapia tópica.2 La opción oral más eficaz es la terbinafina (250 mg diarios durante dos o tres semanas), que tiene una acción fungicida. Otros agentes tienen acción fungistática: el fluconazol y el itraconazol son agentes de segunda línea, y la griseofulvina es un agente de tercera línea. Se requieren periodos de tratamiento más largos para los agentes fungistáticos (en particular para la griseofulvina) y el tratamiento debe continuarse hasta que la erupción haya desaparecido y los raspados fúngicos sean negativos.
La educación de los pacientes con respecto a la higiene de los pies es importante para prevenir nuevas infecciones fúngicas. Es útil instruir a los pacientes para que se apliquen un tratamiento antifúngico tópico, como tolnaftato en polvo diariamente o terbinafina en crema semanalmente, en los pies y los espacios interdigitales. Aunque las tasas de reinfección son altas, no se ha desarrollado un régimen profiláctico formal.
Resultado
Se tomaron hisopos bacterianos y raspados fúngicos de las lesiones pustulosas del paciente del caso descrito anteriormente. El diagnóstico de tinea corporis se confirmó por microscopía directa de un raspado de piel del borde (preparado con hidróxido de potasio) que mostraba hifas fúngicas; un cultivo del raspado mostró que el organismo definitivo era T. rubrum. Los hisopos mostraron S. aureus concurrentes.
El paciente fue tratado con terbinafina oral 250 mg diarios durante tres semanas. También fue tratado con cefalexina oral y corticoides tópicos. Se elevaron las piernas y se aplicaron apósitos húmedos, además de un vendaje firme. A medida que la inflamación disminuía, la friabilidad de sus varices superficiales disminuía. Al cabo de tres semanas, los raspados de piel por hongos eran negativos y su piel había vuelto a la normalidad. Se le remitió a un cirujano vascular, que confirmó la insuficiencia venosa con una ecografía y colocó al paciente en una lista de espera para la ligadura safenofemoral bilateral y la extirpación de las venas varicosas. También se le indicó que se aplicara crema hidratante en las piernas y crema de terbinafina en los pies y los espacios interdigitales semanalmente, y que continuara este tratamiento indefinidamente.