Los fiduciales ayudan a asegurar la precisión del objetivo
Los marcadores fiduciales son semillas de oro o tornillos de acero inoxidable que se implantan en y/o alrededor de un tumor de tejido blando, o dentro de la columna vertebral ósea, para actuar como un punto de referencia radiológico, para definir la posición de la lesión objetivo con precisión milimétrica. Suelen colocarse mediante un TAC u otro método percutáneo guiado por imagen. También puede haber otros métodos apropiados de colocación de fiduciales, incluidos los enfoques endoscópicos o quirúrgicos, si así lo determinan los médicos participantes. Para el seguimiento de las lesiones en 6 grados (movimientos de traslación y rotación), pueden recomendarse fiduciales, dependiendo de las circunstancias exactas y de la lesión. Los fiduciales deben fijarse en relación con otros fiduciales y en relación con el tumor para garantizar la precisión de la orientación.
Fiduciales aprobados
- Tornillo de acero inoxidable (2,0 x 5,0 mm) incrustado en el hueso. Los tornillos autoperforantes y autorroscantes proporcionan un contraste óptimo en el hueso y minimizan la migración. Se utilizan normalmente para aplicaciones de columna vertebral.
- Las semillas de oro ( 0,8 mm x 5 mm) se utilizan normalmente para lesiones de tejidos blandos
Situaciones clínicas específicas que pueden requerir la colocación de fiduciales
- Lesiones de columna vertebral – En los casos en los que se requieren fiduciales de columna vertebral, normalmente recomendaremos de 3 a 6 tornillos de acero inoxidable, colocados por un neurocirujano o radiólogo intervencionista. En algunos casos, sólo se requiere un tornillo, y en otros casos, debido a una función avanzada del software CyberKnife® conocida como X-Sight®, puede que no se requieran fiduciales. Los médicos que atienden al paciente individualizarán el enfoque fiduciario recomendado para cada caso de columna vertebral CyberKnife®. Si se requiere una estabilización neuroquirúrgica de la columna vertebral, cualquier tornillo fiducial requerido puede integrarse en ese mismo procedimiento quirúrgico, eliminando un paso de colocación fiducial separado para el paciente.
- Lesiones de tejidos blandos de cabeza y cuello – En estos casos, se pueden colocar de 3 a 6 semillas fiduciales bajo anestesia por el cirujano de cabeza y cuello participante, o percutáneamente por un radiólogo bajo TC u otra guía radiológica. Dependiendo de la presentación clínica inicial, puede ser factible que el cirujano de cabeza y cuello o el radiólogo coloquen los fiduciales de orientación de CyberKnife® en el momento de la biopsia original del paciente, si la sospecha clínica es alta y se anticipa el uso potencial de CyberKnife®, evitando la necesidad de un procedimiento de colocación de fiduciales por separado.
- Lesiones intratorácicas (por ejemplo, CPNM) – La mayoría de las lesiones intratorácicas serán cánceres de pulmón, pero el requisito específico de fiduciales variará según la presentación clínica específica.
- Nódulos pulmonares periféricos – Por lo general, estas lesiones se tratarán con 3-6 fiduciales guiados por TAC transtorácico. En determinadas situaciones clínicas en las que el nódulo es pequeño y el riesgo médico es alto, puede ser aceptable colocar un único fiducial para el seguimiento del movimiento de traslación únicamente. Dado que existe un riesgo de neumotórax con el enfoque guiado por TC transtorácica, esto se hará normalmente en un entorno hospitalario y se observará al paciente durante un período de tiempo. Si no se produce un neumotórax, el paciente será dado de alta el mismo día y la planificación del tratamiento se realizará aproximadamente una semana después. Si se produce un neumotórax, dependiendo de su gravedad, puede ser necesario pasar una noche en el hospital con un tubo torácico para estabilizarlo, después de lo cual el paciente será dado de alta y la planificación del tratamiento CyberKnife® basado en TAC +/- TEP tendrá lugar aproximadamente 7 días más tarde.
- Lesiones centrales o recurrentes – Las lesiones intratorácicas centrales, tales como las presentaciones endobronquiales o mediastínicas, pueden ser eficazmente dirigidas para la colocación de fiduciales por vía broncoscópica o transesofágica, reduciendo en gran medida el riesgo de neumotórax. Dependiendo de la presentación clínica inicial, también puede ser factible que el neumólogo o el cirujano torácico coloque los fiduciales CyberKnife® en el momento de la biopsia original del paciente, si la sospecha clínica es alta y se anticipa el uso potencial de CyberKnife®, evitando la necesidad de un procedimiento de colocación de fiduciales por separado. La planificación del tratamiento CyberKnife® basada en TAC +/- TEP tendrá lugar aproximadamente 7 días después de la colocación de los fiduciales.
- Lesiones de hígado, páncreas, retroperitoneo y riñón – Normalmente se marcarán utilizando la técnica de colocación de fiduciales guiada por TAC, colocando 3-6 fiduciales en y alrededor de la lesión objetivo. Si la exploración quirúrgica está indicada, la colocación de fiduciales por vía abierta o laparoscópica también puede realizarse en el momento de la exploración quirúrgica en lugar de programar un procedimiento invasivo de TC por separado. La planificación del tratamiento CyberKnife® basado en TAC +/- PET tendrá lugar aproximadamente 7 días después.
- Cáncer de próstata – Normalmente, se colocarán de 3 a 6 fiduciales de semillas en la próstata utilizando la guía de ultrasonido, ya sea transrectal o transperineal, por el urólogo o el oncólogo de radiación. La planificación del tratamiento CyberKnife® con TAC +/coregistrado por RMN tendrá lugar aproximadamente 7 días después.
- Varios – Invariablemente, surgirá algún tipo de situación tumoral que no se aborda específicamente en ninguno de los protocolos de colocación de fiduciales descritos anteriormente. En tal caso, los médicos participantes del paciente decidirán la colocación de fiduciales más eficaz y el enfoque de planificación del tratamiento.
- Nota tecnológica – Con el tiempo, a medida que el dispositivo CyberKnife® continúa evolucionando, la mejora del software y la capacidad de procesamiento de imágenes puede eliminar la necesidad de fiduciales en algunos casos, aunque en la actualidad, los fiduciales son necesarios para todas las lesiones no craneales, excepto para las lesiones de columna vertebral dirigidas por X-Sight.
- Principios clave de colocación de fiduciales
- Implante de 3 a 6 fiduciales con un espacio mínimo de 2,0 cm entre ellos para minimizar la incertidumbre en la medición de la rotación. Deben colocarse a no más de 5 -6 cm de la lesión (20 cm de FOV para imágenes en vivo)
- Debe haber al menos un ángulo de 15° entre cualquier agrupación de 3 fiduciales -no colineales- que abarque el volumen del tumor
- En tejidos blandos, utilice semillas de oro y coloque 3 – 6 fiduciales alrededor del perímetro del tumor, con una separación de 2 -3 cm.
- Si hay herrajes u otros materiales radiopacos, coloque el fiducial por encima, por debajo o lateralmente y no a lo largo del eje del sistema de seguimiento de rayos X (es decir. – No coloque el/los fiducial(es) en o cerca de la orientación axial de 45 grados del hardware que potencialmente obstruye).
Migración del fiducial
Cualquier migración del fiducial degradará la precisión de la orientación basada en el fiducial. Si los fiduciales de CyberKnife® migran más de 1,5 mm desde el momento de la planificación de la TC de CyberKnife® hasta el tratamiento real con CyberKnife®, puede hacer que el paciente no pueda ser tratado sin repetir todo el proceso de planificación del tratamiento con CyberKnife®.
Como puede haber cierta migración o «asentamiento» de los fiduciales hasta 7 días después de su colocación en el tejido blando, se recomienda que el estudio CT de planificación de CyberKnife® se obtenga aproximadamente 7 días después de la colocación de los fiduciales para las lesiones de tejido blando, para permitir que se asienten en una posición estable. Para las lesiones de la columna vertebral, donde los fiduciales están anclados en el hueso, la TC de planificación puede realizarse tan pronto como el día siguiente. Una vez que se ha realizado la TC de planificación del CyberKnife, se debe minimizar el tiempo hasta el tratamiento CyberKnife® propiamente dicho, para reducir la probabilidad de un mal registro de los fiduciales entre la fase de planificación y la de tratamiento debido a una posible migración adicional de los fiduciales.