Les marqueurs faciaux aident à assurer la précision de la cible
Les marqueurs faciaux sont des graines d’or ou des vis en acier inoxydable qui sont implantées dans et/ou autour d’une tumeur des tissus mous, ou au sein de la colonne vertébrale osseuse, pour servir de repère radiologique, afin de définir la position de la lésion cible avec une précision millimétrique. Ils sont généralement placés à l’aide d’un scanner ou d’une autre méthode percutanée guidée par l’image. Il peut y avoir d’autres méthodes de placement de repères appropriées, y compris des approches endoscopiques ou chirurgicales, si les médecins participants le jugent bon. Pour suivre les lésions sur 6 degrés (mouvements de translation et de rotation), des repères peuvent être recommandés, en fonction des circonstances et de la lésion. Les repères doivent être fixés par rapport aux autres repères et par rapport à la tumeur pour garantir la précision du ciblage.
Repères approuvés
- Vis en acier inoxydable (2,0 x 5,0 mm) noyée dans l’os. Les vis auto-perçantes et autotaraudeuses offrent un contraste optimal avec l’os et minimisent la migration. Elles sont généralement utilisées pour les applications de la colonne vertébrale.
- Les graines d’or ( 0,8 mm x 5 mm) sont généralement utilisées pour les lésions des tissus mous
Situations cliniques spécifiques nécessitant potentiellement le placement de repères
- Lésions de la colonne vertébrale – Dans les cas où des repères de la colonne vertébrale sont nécessaires, nous recommandons normalement 3 à 6 vis en acier inoxydable, placées par un neurochirurgien ou un radiologue interventionnel. Dans certains cas, une seule vis peut être nécessaire, et dans d’autres cas encore, grâce à une fonction avancée du logiciel CyberKnife® appelée X-Sight®, il se peut qu’aucun repère ne soit nécessaire. Les médecins traitants du patient détermineront l’approche fiduciaire recommandée pour chaque cas de rachis CyberKnife®. Si une stabilisation neurochirurgicale de la colonne vertébrale est nécessaire, toutes les vis fiduciaires requises peuvent être intégrées dans cette même procédure chirurgicale, éliminant ainsi une étape de placement fiduciaire distincte pour le patient.
- Lésions des tissus mous de la tête et du cou – Dans ces cas, 3 à 6 graines fiduciaires peuvent être placées sous anesthésie par le chirurgien de la tête et du cou participant, ou par voie percutanée par un radiologue sous guidage CT ou autre guidage radiologique. En fonction de la présentation clinique initiale, il peut être possible pour le chirurgien de la tête et du cou ou le radiologue de placer les grains fiduciaires de ciblage CyberKnife® au moment de la biopsie initiale du patient, si la suspicion clinique est élevée et que l’utilisation potentielle de CyberKnife® est anticipée, évitant ainsi la nécessité d’une procédure de placement fiduciaire distincte.
- Lésions intrathoraciques (par exemple, NSCLC) – La majorité des lésions intrathoraciques seront des cancers du poumon, mais l’exigence fiduciaire spécifique variera en fonction de la présentation clinique spécifique.
- Nodules pulmonaires périphériques – En général, ces lésions seront ciblées à l’aide de 3 à 6 repères guidés par tomodensitométrie placés par voie transthoracique. Dans certaines situations cliniques où le nodule est petit et le risque médical élevé, il peut être acceptable de placer un seul repère pour le suivi du mouvement de translation uniquement. Étant donné que l’approche transthoracique guidée par tomodensitométrie comporte un risque de pneumothorax, elle sera généralement effectuée dans un hôpital et le patient sera observé pendant un certain temps. S’il n’y a pas de pneumothorax, le patient pourra quitter l’hôpital le jour même et le traitement sera planifié environ une semaine plus tard. Si un pneumothorax se produit, selon sa gravité, une hospitalisation d’une nuit avec un drain thoracique peut être nécessaire pour stabiliser la situation, après quoi le patient pourra quitter l’hôpital et la planification du traitement CyberKnife® par tomographie +/- TEP se fera environ 7 jours plus tard.
- Lésions centrales ou récurrentes – Les lésions intrathoraciques centrales, telles que les présentations endobronchiques ou médiastinales, peuvent être ciblées efficacement pour la mise en place de repères par bronchoscopie ou par transœsophage, ce qui réduit considérablement le risque de pneumothorax. En fonction de la présentation clinique initiale, le pneumologue ou le chirurgien thoracique peut également placer les repères de ciblage CyberKnife® au moment de la biopsie initiale du patient, si la suspicion clinique est élevée et si l’utilisation potentielle du CyberKnife® est anticipée, évitant ainsi la nécessité d’une procédure de placement de repères distincte. La planification du traitement CyberKnife® basée sur la tomographie +/- la TEP s’ensuivra alors environ 7 jours après le placement des fiduciaires.
- Lésions hépatiques, pancréatiques, rétropéritonéales et rénales – Celles-ci seront généralement marquées à l’aide de la technique de placement des fiduciaires guidée par la tomographie, en délivrant 3 à 6 fiduciaires d’ensemencement dans et autour de la lésion cible. Si l’exploration chirurgicale est indiquée, la pose de points de repère par voie ouverte ou laparoscopique peut également être effectuée au moment de l’exploration chirurgicale au lieu de programmer une procédure CT invasive distincte. La planification du traitement CyberKnife® basé sur le CT +/- PET s’ensuivra alors environ 7 jours plus tard.
- Cancer de la prostate – Généralement, 3 à 6 graines fiduciaires seront placées dans la prostate en utilisant un guidage par ultrasons, par voie transrectale ou transpérinéale, par l’urologue ou le radio-oncologue. La planification du traitement CyberKnife® par CT +/- IRM coenregistrée s’ensuivra environ 7 jours plus tard.
- Divers – Invariablement, il se présentera une sorte de situation tumorale qui n’est pas spécifiquement prise en compte par l’un des protocoles de placement des fiduciaires décrits ci-dessus. Dans ce cas, les médecins participants du patient décideront du placement fiduciaire le plus efficace et de l’approche de planification du traitement.
- Note technologique – Au fil du temps, à mesure que le dispositif CyberKnife® continue d’évoluer, l’amélioration du logiciel et de la capacité de traitement de l’image peut éliminer le besoin de fiduciaires dans certains cas, bien qu’à l’heure actuelle, des fiduciaires soient nécessaires pour toutes les lésions non crâniennes, à l’exception des lésions de la colonne vertébrale ciblées par X-Sight.
- Principes clés de placement des repères
- Implanter 3 à 6 repères avec un espacement minimum de 2,0 cm entre les repères pour minimiser l’incertitude de la mesure de la rotation. Ils ne doivent pas être placés à plus de 5 -6 cm de la lésion (FOV de 20 cm pour les images en direct)
- Il doit y avoir au moins un angle de 15° entre tout groupement de 3 fiduciaires – non colinéaires – englobant le volume tumoral
- Dans les tissus mous, utiliser des graines d’or et placer 3 – 6 fiduciaires autour du périmètre de la tumeur, à 2 -3 cm d’intervalle.
- Si du matériel ou d’autres matériaux radio-opaques sont présents, placer le fiduciaire au-dessus, au-dessous ou latéralement et non le long de l’axe du système de suivi radiographique (c’est-à-dire. – Ne pas placer le(s) fiduciaire(s) à ou près de 45 degrés d’orientation axiale du matériel potentiellement obstruant).
Migration du fiduciaire
Toute migration du fiduciaire dégrade la précision du ciblage basé sur le fiduciaire. Si les fiduciaires de ciblage CyberKnife® migrent de plus de 1,5 mm entre le moment de la planification CT CyberKnife® et le traitement CyberKnife® réel, cela peut rendre le patient non traitable sans répéter l’ensemble du processus de planification du traitement CyberKnife®.
Comme il peut y avoir une certaine migration ou « tassement » des fiduciaires jusqu’à 7 jours après leur placement dans les tissus mous, il est recommandé d’obtenir l’étude CT de planification CyberKnife® environ 7 jours après le placement des fiduciaires pour les lésions des tissus mous, afin de leur permettre de s’installer dans une position stable. Pour les lésions de la colonne vertébrale, où les repères sont ancrés dans l’os, le scanner de planification peut être réalisé dès le lendemain. Une fois que le scanner de planification CyberKnife a été réalisé, le délai avant le traitement CyberKnife® proprement dit doit être réduit au minimum, afin de diminuer la probabilité d’un mauvais enregistrement des repères entre la phase de planification et la phase de traitement en raison d’une éventuelle migration supplémentaire des repères.