Fiducials help ensure target accuracy
Fiduciální markery jsou zlatá semínka nebo šrouby z nerezové oceli, které se implantují do a/nebo kolem nádoru měkkých tkání nebo do kostěné páteře a slouží jako radiologický orientační bod k určení polohy cílové léze s milimetrovou přesností. Obvykle se umísťují pomocí CT nebo jiné zobrazovací perkutánní metody. Mohou existovat i jiné vhodné metody umístění fiduciálů, včetně endoskopického nebo chirurgického přístupu, pokud to zúčastnění lékaři určí jako nejvhodnější. Ke sledování lézí v rozsahu 6 stupňů (translační a rotační pohyby) lze doporučit fiduciály v závislosti na přesných okolnostech a lézi. Fiduciály musí být fixovány vzhledem k jiným fiduciálům a vzhledem k nádoru, aby byla zajištěna přesnost zaměření.
Schválené fiduciály
- Šroub z nerezové oceli (2,0 x 5,0 mm) zasazený do kosti. Samovrtné a samořezné šrouby zajišťují optimální kontrast opět v kosti a minimalizují migraci. Obvykle se používají pro aplikace v oblasti páteře.
- Zlatá semínka ( 0,8 mm x 5 mm) se obvykle používají pro léze měkkých tkání
Specifické klinické situace potenciálně vyžadující umístění fiduciálů
- Léze páteře – V případech, kdy jsou vyžadovány fiduciály páteře, obvykle doporučujeme 3-6 šroubů z nerezové oceli, které umístí neurochirurg nebo intervenční radiolog. V některých případech může být zapotřebí pouze jeden šroub a v jiných případech nemusí být díky pokročilé funkci softwaru CyberKnife® známé jako X-Sight® zapotřebí žádné fiduciály. Ošetřující lékaři pacienta individualizují doporučený fiduciální přístup pro každý případ použití přístroje CyberKnife® pro páteř. Pokud je nutná neurochirurgická stabilizace páteře, mohou být všechny potřebné fiduciální šrouby integrovány do téhož chirurgického zákroku, čímž odpadá samostatný krok umístění fiduciálu pro pacienta.
- Léze měkkých tkání hlavy a krku – V těchto případech může být 3-6 fiduciálních semen umístěno v anestezii zúčastněným chirurgem hlavy a krku nebo perkutánně radiologem pod CT nebo jinou radiologickou kontrolou. V závislosti na počátečním klinickém obrazu může být pro chirurga hlavy a krku nebo radiologa možné umístit cílové fiduciály CyberKnife® v době původní biopsie pacienta, pokud je klinické podezření vysoké a předpokládá se potenciální použití CyberKnife®, čímž se předejde nutnosti samostatného postupu umístění fiduciálů.
- Intrathorakální léze (např. NSCLC) – Většina intrathorakálních lézí bude představovat karcinom plic, ale specifické požadavky na fiduciály se budou lišit podle konkrétní klinické prezentace.
- Periferní plicní uzliny – Obvykle budou tyto léze zaměřeny pomocí 3-6 transtorakálně umístěných fiduciálů pod CT kontrolou. V určitých klinických situacích, kdy je uzlina malá a zdravotní riziko vysoké, může být přijatelné umístění pouze jednoho fiduciálu pro sledování translačního pohybu. Vzhledem k tomu, že při transtorakálním přístupu pod CT kontrolou existuje riziko pneumotoraxu, bude tento postup obvykle prováděn v nemocničním prostředí a pacient bude po určitou dobu pozorován. Pokud nedojde ke vzniku pneumotoraxu, bude pacient propuštěn ještě týž den a přibližně o týden později bude následovat plánování léčby. Pokud pneumotorax vznikne, může být v závislosti na jeho závažnosti nutná jednodenní hospitalizace s hrudní rourkou za účelem stabilizace, po které bude pacient propuštěn a přibližně o 7 dní později bude následovat plánování léčby pomocí přístroje CyberKnife® založené na CT +/- PET.
- Centrální nebo recidivující léze – Centrální intrathorakální léze, jako jsou endobronchiální nebo mediastinální prezentace, mohou být účinně zaměřeny na fiduciální umístění bronchoskopicky nebo transezofageálně, což výrazně snižuje riziko pneumotoraxu. V závislosti na počáteční klinické prezentaci může být také možné, aby pneumolog nebo hrudní chirurg umístil cílové fiduciály CyberKnife® v době původní biopsie pacienta, pokud je klinické podezření vysoké a předpokládá se potenciální použití CyberKnife®, čímž se předejde nutnosti samostatného postupu umístění fiduciálů. Plánování léčby CyberKnife® na základě CT +/- PET pak bude následovat přibližně 7 dní po umístění fiduciálů.
- Léze jater, slinivky břišní, retroperitonea a ledvin – Tyto léze budou obvykle označeny pomocí techniky umístění fiduciálů pod CT kontrolou, přičemž se do cílové léze a jejího okolí umístí 3-6 cílových fiduciálů. Pokud je jinak indikována chirurgická explorace, může být otevřené nebo laparoskopické umístění fiduciálů provedeno také v době chirurgické explorace namísto plánování samostatného invazivního CT postupu. Plánování léčby CyberKnife® na základě CT +/- PET pak bude následovat přibližně o 7 dní později.
- Karcinom prostaty – Urolog nebo radiační onkolog obvykle umístí do prostaty 3-6 semenných fiduciálů pomocí ultrazvukové kontroly, a to buď transrektálně, nebo transperineálně. Přibližně o 7 dní později pak bude následovat plánování léčby pomocí CT +/- koregistrované MRI CyberKnife®.
- Různé – Nevyhnutelně se vyskytne nějaký druh nádorové situace, která není specificky řešena žádným z výše popsaných protokolů umístění fiduciálů. V takovém případě rozhodnou o nejefektivnějším umístění fiduciálů a přístupu k plánování léčby zúčastnění lékaři pacienta.
- Poznámka k technologii – Postupem času, jak se bude přístroj CyberKnife® dále vyvíjet, může zdokonalený software a možnosti zpracování obrazu v některých případech eliminovat potřebu fiduciálů, ačkoli v současné době jsou fiduciály vyžadovány u všech nekraniálních lézí, s výjimkou lézí páteře cílených systémem X-Sight.
- Klíčové zásady umístění fiduciálů
- Implantujte 3 – 6 fiduciálů s minimální vzdáleností 2,0 cm mezi fiduciály, abyste minimalizovali nejistotu při měření rotace. Neměly by být umístěny dále než 5 – 6 cm od léze (20 cm FOV pro živé obrazy)
- Mezi jakýmkoli seskupením 3 fiduciálů – ne kolineárních – zahrnujícím objem nádoru musí být úhel alespoň 15°
- V měkkých tkáních použijte zlatá semínka a umístěte 3 – 6 fiduciálů po obvodu nádoru ve vzdálenosti 2 -3 cm.
- Pokud je přítomen hardware nebo jiné radiooptické materiály, umístěte fiduciál nad, pod nebo bočně od a ne podél osy rentgenového sledovacího systému (tj. – Neumísťujte fiduciál(y) v axiální orientaci 45 stupňů od potenciálně překážejícího hardwaru nebo v jeho blízkosti).
Migrace fiduciálu
Jakákoli migrace fiduciálu sníží přesnost zaměření na základě fiduciálu. Pokud fiduciály pro cílení CyberKnife® migrují více než 1,5 mm od doby plánování CT CyberKnife® do vlastní léčby CyberKnife®, může to způsobit, že pacient nebude léčitelný bez opakování celého procesu plánování léčby CyberKnife®.
Jelikož může dojít k určité migraci nebo „usazení“ fiduciálů po dobu až 7 dní po jejich umístění do měkkých tkání, doporučuje se pořídit plánovací CT studii CyberKnife® přibližně 7 dní po umístění fiduciálů pro léze měkkých tkání, aby se mohly usadit do stabilní polohy. U lézí páteře, kde jsou fiduciály ukotveny do kosti, lze plánovací CT provést již následující den. Jakmile je plánovací CT CyberKnife provedeno, měla by být doba do samotné léčby CyberKnife® minimalizována, aby se snížila pravděpodobnost nesprávné registrace fiduciálů mezi fází plánování a léčby v důsledku další možné migrace fiduciálů.
.