Fiducials help ensure target accuracy
Fiducial markers are gold seed or stainless steel screws that are implanted in and/or around a soft tissue tumor, or within the bony spine, to act as a radiologic landmark, to define the target lesion’s position with millimeter precision. Ne asetetaan tyypillisesti tietokonetomografian tai muun kuvaohjatun perkutaanisen menetelmän avulla. Voi olla myös muita sopivia fiducial-paikannusmenetelmiä, mukaan lukien endoskooppinen tai kirurginen lähestymistapa, jos osallistuvat lääkärit katsovat sen parhaaksi. Leesioiden seuraamiseksi 6 asteessa (translaatio- ja rotaatioliikkeet) voidaan suositella fiduciaaleja täsmällisistä olosuhteista ja leesiosta riippuen. Fiduciaalien on oltava kiinteitä suhteessa muihin fiduciaaleihin ja suhteessa kasvaimeen kohdistustarkkuuden varmistamiseksi.
Hyväksytyt fiduciaalit
- Ruostumattomasta teräksestä valmistettu ruuvi (2,0 x 5,0 mm), joka on upotettu luuhun. Itseporautuvat ja itsekierteittyvät ruuvit tarjoavat optimaalisen kontrastin luuhun ja minimoivat migraation. Näitä käytetään tyypillisesti selkärangan sovelluksissa.
- Kultaisia siemeniä ( 0,8 mm x 5 mm) käytetään tyypillisesti pehmytkudosvaurioihin
Spesifiset kliiniset tilanteet, jotka mahdollisesti edellyttävät fiduciaalista sijoittelua
- Selkärangan vauriot – Tapauksissa, joissa selkärangan fiduciaalista sijoittelua tarvitaan, suosittelemme tavallisesti 3-6 ruostumattomasta teräksestä valmistettua ruuvia, jotka sijoittaa neurokirurgi tai toimenpideradiologi. Joissakin tapauksissa saatetaan tarvita vain yksi ruuvi, ja joissakin tapauksissa CyberKnife®-ohjelmiston kehittyneen X-Sight®-ominaisuuden ansiosta fiduciaaleja ei välttämättä tarvita. Potilaan hoitavat lääkärit määrittelevät yksilöllisesti suositellun fiducial-lähestymistavan kutakin CyberKnife®-selkärankatapausta varten. Jos selkärangan neurokirurginen stabilointi on tarpeen, kaikki tarvittavat fiducial-ruuvit voidaan integroida samaan kirurgiseen toimenpiteeseen, jolloin potilaalle ei tarvitse asettaa erillistä fiducial-ruuvia.
- Pään ja kaulan alueen pehmytkudosvauriot – Näissä tapauksissa osallistuva pään ja kaulan alueen kirurgi voi sijoittaa 3-6 fiducial-ruuvia nukutuksessa tai radiologi voi sijoittaa ne perkutaanisesti CT-kuvauksen tai muun röntgenkuvauksen perusteella. Alkuperäisestä kliinisestä tilanteesta riippuen pään ja kaulan alueen kirurgin tai radiologin voi olla mahdollista sijoittaa CyberKnife®-kohdistimet potilaan alkuperäisen biopsian yhteydessä, jos kliininen epäilys on suuri ja CyberKnife®:n mahdollinen käyttö on odotettavissa, jolloin vältytään erilliseltä sidekudosten asettamismenettelyltä.
- Rintakehän sisäiset leesiot (esim. NSCLC) – Suurin osa rintakehän sisäisistä leesioista on keuhkosyöpiä, mutta erityinen fiduciaalivaatimus vaihtelee kliinisen tilan mukaan.
- Perifeeriset keuhkokyhmyt – Tyypillisesti nämä leesiot kohdennetaan 3-6:lla tranthorakaalisesti sijoitetulla CT-ohjatulla fiducialilla. Tietyissä kliinisissä tilanteissa, joissa kyhmy on pieni ja lääketieteellinen riski suuri, voi olla hyväksyttävää sijoittaa vain yksi fiduciaali pelkkää translaatioliikkeen seurantaa varten. Koska tranthorakaaliseen CT-ohjattuun lähestymistapaan liittyy pneumothoraxin riski, tämä tehdään tavallisesti sairaalassa ja potilasta tarkkaillaan jonkin aikaa. Jos pneumothoraxia ei synny, potilas kotiutetaan samana päivänä ja hoidon suunnittelu aloitetaan noin viikkoa myöhemmin. Jos pneumothorax syntyy, sen vakavuudesta riippuen voidaan tarvita yön yli kestävä sairaalahoito ja rintaputki stabilointia varten, minkä jälkeen potilas kotiutetaan ja CT +/- PET-pohjainen CyberKnife®-hoidon suunnittelu aloitetaan noin 7 päivää myöhemmin.
- Keskeiset tai toistuvat leesiot – Keskeiset rintakehänsisäiset leesiot, kuten endobronkiaaliset tai mediastinaaliset leesiot, voidaan tehokkaasti kohdentaa keuhkoputken sisällä keuhkoputken kautta bronkoskooppisesti tai transesofageaalisesti, mikä pienentää pneumothorax-vaaraa huomattavasti. Alkuperäisestä kliinisestä tilanteesta riippuen keuhkolääkärin tai rintakirurgin voi olla myös mahdollista sijoittaa CyberKnife®-kohdistimet potilaan alkuperäisen biopsian yhteydessä, jos kliininen epäilys on suuri ja CyberKnife®:n mahdollinen käyttö on odotettavissa, jolloin vältytään erilliseltä sidekudosten asettamismenettelyltä. CT +/- PET-pohjainen CyberKnife®-hoidon suunnittelu tapahtuu tämän jälkeen noin 7 päivää fiduciaalien sijoittamisen jälkeen.
- Maksa, haima, retroperitoneaaliset ja munuaisleesiot – Nämä leesiot merkitään tavallisesti CT-ohjatulla fiduciaalien sijoittelutekniikalla, jossa 3-6 siemenfiduciaalia sijoitetaan kohdevaurioon ja sen ympärille. Jos kirurginen tutkimus on muutoin aiheellinen, avoin tai laparoskooppinen fiduciaalipaikannus voidaan tehdä myös kirurgisen tutkimuksen yhteydessä erillisen invasiivisen CT-toimenpiteen sijasta. CT +/- PET-pohjainen CyberKnife®-hoidon suunnittelu tapahtuu sitten noin 7 päivää myöhemmin.
- Eturauhassyöpä – Tyypillisesti urologi tai sädehoidon erikoislääkäri sijoittaa eturauhaseen 3-6 siemenen fiduciaalipistettä ultraääniohjauksen avulla joko transrektaalisesti tai transperineaalisesti. CT +/- rinnakkaisrekisteröity MRI CyberKnife®-hoidon suunnittelu tapahtuu tämän jälkeen noin 7 päivää myöhemmin.
- Muut – Väistämättä ilmenee jonkinlainen kasvaintilanne, jota mikään edellä kuvatuista fiduciaalipistokkeiden sijoittamiskäytännöistä ei erityisesti kata. Tällaisessa tapauksessa potilaan osallistuvat lääkärit päättävät, mikä on tehokkain tapa sijoittaa fiduciaaleja ja suunnitella hoito.
- Teknologiahuomautus – CyberKnife®-laitteen kehittyessä ajan mittaan paremmat ohjelmistot ja kuvankäsittelyominaisuudet saattavat poistaa fiduciaalien tarpeen joissakin tapauksissa, vaikka tällä hetkellä fiduciaaleja tarvitaan kaikissa muissa kuin kallonsisäisissä leesioissa paitsi X-Sightin kohteena olevissa selkärangan leesioissa.
- Keskeiset fiduciaalien sijoitteluperiaatteet
- Implatoi 3 – 6 fiduciaalia siten, että fiduciaalien väli on vähintään 2,0 cm, jotta rotaation mittaamiseen liittyvä epävarmuus on mahdollisimman pieni. Ne tulisi sijoittaa enintään 5-6 cm:n etäisyydelle leesiosta (20 cm:n FOV live-kuvissa)
- Minkä tahansa kasvaintilavuuden kattavan kolmen fiducialin – ei kollineaarisen – ryhmittymän välillä on oltava vähintään 15°:n kulma
- Pehmytkudoksessa käytetään kultaisia siemeniä ja sijoitetaan 3-6 fiducialia kasvaimen ympärille 2-3 cm:n välein.
- Jos laitteistoa tai muita radio-opakkeja materiaaleja on, aseta fiduciaali röntgenseurantajärjestelmän akselin ylä- tai alapuolelle, alapuolelle tai sivusuunnassa eikä sen suuntaisesti (esim. – Älä sijoita fiduciaalia (fiduciaaleja) 45 asteen aksiaalisuuntaan tai sen läheisyyteen mahdollisesti estävästä laitteistosta).
Fiduciaalinen migraatio
Mahdollinen fiduciaalinen migraatio heikentää fiduciaalipohjaisen kohdentamisen tarkkuutta. Jos CyberKnife®-kohdistusfiduciaalit siirtyvät yli 1,5 mm CyberKnife®-CT-suunnittelun ja varsinaisen CyberKnife®-hoidon välisenä aikana, potilasta ei ehkä voida hoitaa ilman, että koko CyberKnife®-hoidon suunnitteluprosessia toistetaan.
Koska fiducialeissa voi esiintyä jonkin verran siirtymistä tai ”asettumista” jopa 7 päivän ajan sen jälkeen, kun ne on asetettu pehmytkudokseen, suositellaan, että CyberKnife® -suunnittelun CT-tutkimus tehdään noin 7 päivää fiducialeiden asettamisen jälkeen pehmytkudosvaurioiden kohdalla, jotta fiducialeiden annetaan asettua vakaaseen asentoon. Selkärangan leesioiden osalta, joissa fiducialit ankkuroidaan luuhun, suunnittelututkimus voidaan tehdä jo seuraavana päivänä. Kun CyberKnife-suunnittelutietokonetomografia on tehty, varsinaiseen CyberKnife®-hoitoon kuluva aika olisi minimoitava, jotta voidaan vähentää todennäköisyyttä, että fiduciaalit menevät suunnittelu- ja hoitovaiheen välillä väärin, koska fiduciaalit mahdollisesti siirtyvät muualle.