Fiducials help ensure target accuracy
Fiducial markers are gold seed or stainless steel screws that are implanted in and/or around a soft tissue tumor, or within the bony spine, to act as a radiologic landmark, to define the target lesion’s position with millimeter precision. Ezek elhelyezése általában CT vagy más képvezérelt perkután módszerrel történik. Lehetnek más megfelelő fiduciális elhelyezési módszerek is, beleértve az endoszkópos vagy sebészeti megközelítést, ha a résztvevő orvosok úgy ítélik meg, hogy az a legjobb. Az elváltozások 6 fokban történő követésére (transzlációs és rotációs mozgások) a pontos körülményektől és az elváltozástól függően ajánlhatóak a fiduciálisok. A célzás pontosságának biztosítása érdekében a fiduciálokat más fiduciálokhoz és a tumorhoz képest rögzíteni kell.
Elismert fiduciálok
- Rozsdamentes acélcsavar (2,0 x 5,0 mm) csontba ágyazva. Az önfúró és önmetsző csavarok optimális kontrasztot biztosítanak ismét a csontban és minimalizálják a migrációt. Ezeket jellemzően a gerincvelői alkalmazásokhoz használják.
- Az arany magokat ( 0,8 mm x 5 mm) jellemzően lágyrész-elváltozásokhoz használják
Specifikus klinikai helyzetek, amelyek potenciálisan szükségessé teszik a fiducialis elhelyezést
- Gerincelváltozások – Azokban az esetekben, amikor gerinc fiduciális csavarokra van szükség, általában 3-6 rozsdamentes acélcsavart ajánlunk, amelyeket idegsebész vagy intervenciós radiológus helyez el. Egyes esetekben csak egy csavarra lehet szükség, más esetekben pedig az X-Sight® nevű fejlett CyberKnife® szoftverfunkciónak köszönhetően előfordulhat, hogy nincs szükség fiduciális csavarokra. A páciens kezelőorvosai minden egyes CyberKnife® gerincbetegség esetében egyénre szabják a javasolt fiduciális megközelítést. Ha idegsebészeti gerincstabilizációra van szükség, a szükséges fiduciális csavarokat ugyanabba a műtéti eljárásba lehet integrálni, így a betegnek nem kell külön fiduciális csavart elhelyeznie.
- Fej- és nyaki lágyrész-elváltozások – Ezekben az esetekben a résztvevő fej- és nyaksebész altatásban, vagy perkután módon, CT vagy más radiológiai irányítás mellett egy radiológus által 3-6 fiduciális magot lehet elhelyezni. A kezdeti klinikai megjelenéstől függően a fej-nyaksebész vagy a radiológus számára megvalósítható lehet, hogy a CyberKnife® célzó fiduciális magokat a beteg eredeti biopsziájának időpontjában helyezze el, ha a klinikai gyanú magas és a CyberKnife® potenciális alkalmazása várható, elkerülve ezzel a külön fiduciális mag elhelyezési eljárás szükségességét.
- Intrathorakális elváltozások (pl. NSCLC) – Az intrathorakális elváltozások többsége tüdőrák lesz, de a specifikus fiduciális követelmény az adott klinikai megjelenésnek megfelelően változik.
- Perifériás tüdőgümők – Ezeket az elváltozásokat általában 3-6 transthoracalisan elhelyezett, CT-vezérelt fiduciális eszközzel célozzák meg. Bizonyos klinikai helyzetekben, amikor a góc kicsi és az orvosi kockázat magas, elfogadható lehet egyetlen fiduciális pont elhelyezése csak a transzlációs mozgáskövetéshez. Mivel a transthoracalis CT-vezérelt megközelítésnél fennáll a pneumothorax kockázata, ezt rendszerint kórházi körülmények között kell elvégezni, és a beteget egy ideig megfigyelni. Ha nem keletkezik pneumothorax, a beteget még aznap hazaengedik, és a kezelés tervezése körülbelül egy héttel később történik. Ha mégis pneumothorax keletkezik, annak súlyosságától függően egy éjszakai kórházi tartózkodásra lehet szükség mellkasi csővel a stabilizáláshoz, majd a beteget hazaengedik, és körülbelül 7 nappal később CT +/- PET alapú CyberKnife® kezeléstervezés következik.
- Központi vagy visszatérő elváltozások – A központi intrathoraxiális elváltozások, például az endobronchiális vagy mediastinalis megjelenések hatékonyan célozhatók a fiducialis elhelyezéshez bronchoszkóposan vagy transoesophageálisan, jelentősen csökkentve a pneumothorax kockázatát. A kezdeti klinikai megjelenéstől függően a pulmonológus vagy a mellkassebész számára az is megvalósítható lehet, hogy a CyberKnife® célzó fiduciálisokat a beteg eredeti biopsziájának időpontjában helyezze el, ha a klinikai gyanú magas és a CyberKnife® potenciális alkalmazása várható, elkerülve ezzel a külön fiduciális elhelyezési eljárás szükségességét. A CT +/- PET-alapú CyberKnife®-kezelés tervezése ezután körülbelül 7 nappal a fiduciális pontok elhelyezése után következik.
- Máj, hasnyálmirigy, retroperitoneális és vese elváltozások – Ezeket rendszerint CT-vezérelt fiduciális pont elhelyezési technikával jelölik ki, 3-6 magvető fiduciális pontot helyezve a céllézióba és annak környékére. Ha a sebészi feltárás egyébként indokolt, akkor a sebészi feltárás idején nyitott vagy laparoszkópos fiducialis elhelyezés is elvégezhető a külön invazív CT-eljárás ütemezése helyett. A CT +/- PET-alapú CyberKnife®-kezelés tervezése ezután körülbelül 7 nappal később történik.
- Prosztatarák – Általában 3-6 magot helyez el a prosztatában ultrahangos irányítással, akár transzrektálisan, akár transzperineálisan az urológus vagy a sugáronkológus. Ezt követően körülbelül 7 nappal később CT +/- társregisztrált MRI CyberKnife® kezeléstervezés következik.
- Egyéb – Változatlanul felmerül valamilyen daganatos helyzet, amelyre a fent leírt fiduciális elhelyezési protokollok egyike sem terjed ki. Ilyen esetben a beteg résztvevő orvosai döntenek a leghatékonyabb fiduciális elhelyezésről és kezeléstervezési megközelítésről.
- Technológiai megjegyzés – Idővel, ahogy a CyberKnife® készülék tovább fejlődik, a jobb szoftver és képfeldolgozási képességek egyes esetekben megszüntethetik a fiduciálisok szükségességét, bár jelenleg az X-Sight célzott gerincelváltozások kivételével minden nem koponyaelváltozásnál szükség van fiduciálisokra.
- A legfontosabb fiduciális elhelyezési elvek
- Implantáljon 3 – 6 fiduciális pontot, a fiduciális pontok között legalább 2,0 cm távolságot tartva, hogy minimalizálja a rotáció mérésének bizonytalanságát. Az elváltozástól legfeljebb 5-6 cm-re kell elhelyezni őket (20 cm FOV élő kép esetén)
- A tumortérfogatot átfogó 3 fiduciális pont – nem kollineáris – csoportosítása között legalább 15°-os szögnek kell lennie
- Lágyszövetekben használjon arany magokat, és helyezzen el 3-6 fiduciális pontot a tumor kerülete körül, egymástól 2-3 cm távolságra.
- Ha hardver vagy más radioopak anyag van jelen, a fiduciális pontot a röntgenkövetési rendszer tengelye fölé, alá vagy oldalirányban, de nem a röntgensugár-követő rendszer tengelye mentén kell elhelyezni (pl. – Ne helyezze a fiduciál(oka)t a potenciálisan akadályozó hardvertől 45 fokos tengelyirányban vagy annak közelében).
Fiduciális migráció
Minden fiduciális migráció rontja a fiduciális alapú célzás pontosságát. Ha a CyberKnife® célzási fiduciálisok 1,5 mm-nél nagyobb mértékben vándorolnak a CyberKnife® CT tervezésétől a tényleges CyberKnife® kezelésig, ez a beteget kezelhetetlenné teheti a teljes CyberKnife® kezeléstervezési folyamat megismétlése nélkül.
Mivel a lágyrészekbe történő behelyezést követően a fiduciálok akár 7 napig is vándorolhatnak vagy “leülepedhetnek”, ajánlott, hogy a CyberKnife® tervezési CT-vizsgálatot körülbelül 7 nappal a fiduciálok behelyezése után készítsék el a lágyrészléziók esetében, hogy azok stabil helyzetbe kerülhessenek. Az olyan gerincelváltozások esetében, ahol a fiduciálisokat csontba rögzítik, a tervezési CT már a következő napon elvégezhető. Miután a CyberKnife tervezési CT elkészült, a tényleges CyberKnife® kezelésig eltelt időt a lehető legrövidebbre kell csökkenteni, hogy a tervezés és a kezelés szakasza között a fiduciálisok esetleges további vándorlása miatt csökkenjen a fiduciálisok hibás regisztrációjának valószínűsége.