I fiduciari aiutano a garantire la precisione del bersaglio
I marker fiduciari sono semi d’oro o viti in acciaio inossidabile che vengono impiantati in e/o intorno a un tumore dei tessuti molli, o all’interno della colonna vertebrale ossea, per agire come un punto di riferimento radiologico, per definire la posizione della lesione target con precisione millimetrica. Sono tipicamente posizionati utilizzando una TAC o un altro metodo percutaneo guidato dall’immagine. Ci possono essere anche altri metodi appropriati di posizionamento dei fiducial, compresi approcci endoscopici o chirurgici, se determinati meglio dai medici partecipanti. Per tracciare le lesioni in 6 gradi (movimenti traslazionali e rotazionali), i fiducial possono essere raccomandati, a seconda della circostanza esatta e della lesione. I fiducials devono essere fissati rispetto ad altri fiducials e rispetto al tumore per assicurare l’accuratezza del targeting.
Fiducials approvati
- Vite in acciaio inossidabile (2,0 x 5,0mm) incorporata nell’osso. Le viti autoperforanti e autofilettanti forniscono un contrasto ottimale ancora nell’osso e minimizzano la migrazione. Queste sono tipicamente usate per applicazioni nella colonna vertebrale.
- I semi d’oro (0,8 mm x 5 mm) sono tipicamente usati per lesioni dei tessuti molli
Situazioni cliniche specifiche che potrebbero richiedere il posizionamento fiduciale
- Lesioni della colonna vertebrale – Nei casi in cui sono richiesti i fiduciali della colonna vertebrale, raccomandiamo normalmente 3-6 viti in acciaio inossidabile, posizionate da un neurochirurgo o un radiologo interventista. In alcuni casi, può essere necessaria una sola vite, e in altri casi ancora, grazie a una funzione avanzata del software CyberKnife® nota come X-Sight®, può non essere necessario alcun fiduciario. I medici curanti del paziente individueranno l’approccio fiduciale consigliato per ogni caso di spina dorsale CyberKnife®. Se è richiesta una stabilizzazione neurochirurgica della colonna vertebrale, qualsiasi vite fiduciale necessaria può essere integrata nella stessa procedura chirurgica, eliminando una fase di posizionamento fiduciale separata per il paziente.
- Lesioni dei tessuti molli della testa e del collo – In questi casi, 3-6 semi fiduciali possono essere posizionati sotto anestesia dal chirurgo della testa e del collo partecipante, o per via percutanea da un radiologo sotto guida CT o radiologica. A seconda della presentazione clinica iniziale, può essere possibile per il chirurgo della testa e del collo o il radiologo posizionare i fiducials di destinazione del CyberKnife® al momento della biopsia originale del paziente, se il sospetto clinico è alto e si prevede un potenziale uso del CyberKnife®, evitando la necessità di una procedura separata di posizionamento dei fiducial.
- Lesioni intratoraciche (es. NSCLC) – La maggior parte delle lesioni intratoraciche saranno tumori polmonari, ma il requisito fiduciale specifico varierà a seconda della presentazione clinica specifica.
- Noduli polmonari periferici – In genere, queste lesioni saranno mirate utilizzando 3-6 fiduciali posizionati transtoracicamente con la TC. In alcune situazioni cliniche in cui il nodulo è piccolo e il rischio medico elevato, può essere accettabile posizionare un singolo fiduciario per il solo monitoraggio del movimento traslazionale. Poiché c’è un rischio di pneumotorace con l’approccio transtoracico guidato dalla CT, questo sarà normalmente fatto in un ambiente ospedaliero, e il paziente sarà osservato per un periodo di tempo. Se non si verifica alcun pneumotorace, il paziente sarà dimesso il giorno stesso e la pianificazione del trattamento avverrà circa una settimana dopo. Se si verifica uno pneumotorace, a seconda della sua gravità, può essere necessario un ricovero notturno con un tubo toracico per la stabilizzazione, dopo di che il paziente sarà dimesso e la pianificazione del trattamento CyberKnife® basato sulla TAC +/- PET avverrà circa 7 giorni dopo.
- Lesioni centrali o ricorrenti – Le lesioni intratoraciche centrali come le presentazioni endobronchiali o mediastiniche possono essere efficacemente mirate per il posizionamento dei fiducial per via broncoscopica o transesofagea, riducendo notevolmente il rischio di pneumotorace. A seconda della presentazione clinica iniziale, potrebbe anche essere possibile per lo pneumologo o il chirurgo toracico posizionare i fiduciali di destinazione del CyberKnife® al momento della biopsia originale del paziente, se il sospetto clinico è alto e si prevede un potenziale utilizzo del CyberKnife®, evitando la necessità di una procedura separata di posizionamento dei fiduciali. La pianificazione del trattamento CyberKnife® basata sulla CT +/- PET avverrà circa 7 giorni dopo il posizionamento dei fiducial.
- Lesioni epatiche, pancreatiche, retroperitoneali e renali – Queste saranno normalmente marcate utilizzando la tecnica di posizionamento dei fiducial guidata dalla CT, fornendo 3-6 seed fiducials dentro e intorno alla lesione bersaglio. Se l’esplorazione chirurgica è altrimenti indicata, il posizionamento fiduciale aperto o laparoscopico può anche essere effettuato al momento dell’esplorazione chirurgica, invece di programmare una procedura CT invasiva separata. La pianificazione del trattamento CyberKnife® basata su CT +/- PET avverrà circa 7 giorni dopo.
- Cancro alla prostata – In genere, 3-6 semi fiduciali saranno posizionati nella prostata utilizzando la guida ecografica, sia per via transrettale che transperineale, dall’urologo o dal radio-oncologo. La pianificazione del trattamento CyberKnife® tramite CT +/- MRI co-registrata avverrà circa 7 giorni dopo.
- Varie – Invariabilmente, si verificherà un qualche tipo di situazione tumorale che non è specificamente affrontata da nessuno dei protocolli di posizionamento dei fiducial descritti sopra. In tal caso i medici partecipanti del paziente decideranno il posizionamento del fiduciario più efficace e l’approccio di pianificazione del trattamento.
- Nota tecnologica – Nel corso del tempo, con la continua evoluzione del dispositivo CyberKnife®, il miglioramento del software e della capacità di elaborazione delle immagini potrebbe eliminare la necessità dei fiduciali in alcuni casi, anche se attualmente, i fiduciali sono necessari per tutte le lesioni non craniche, ad eccezione delle lesioni della colonna vertebrale mirate X-Sight.
- Principi fondamentali di posizionamento dei fiduciari
- Impiantare 3 – 6 fiducials con un minimo di 2,0 cm di distanza tra i fiducials per minimizzare l’incertezza nella misurazione della rotazione. Dovrebbero essere posizionati a non più di 5-6 cm dalla lesione (20 cm FOV per immagini dal vivo)
- Ci deve essere almeno un angolo di 15° tra qualsiasi raggruppamento di 3 fiducials – non collineari – che comprenda il volume tumorale
- Nei tessuti molli, usare semi d’oro e posizionare 3-6 fiducials intorno al perimetro del tumore, a 2 -3 cm di distanza.
- Se sono presenti hardware o altri materiali radiopachi, posizionare il fiducial sopra, sotto o lateralmente e non lungo l’asse del sistema di tracciamento dei raggi X (cioè – Non posizionare fiducial(s) a o vicino a 45 gradi di orientamento assiale dall’hardware potenzialmente ostruente).
Migrazione fiduciale
Ogni migrazione fiduciale degraderà l’accuratezza del targeting basato su fiducial. Se i fiduciali di puntamento del CyberKnife® migrano per più di 1,5 mm dal momento della pianificazione del CyberKnife® CT al trattamento CyberKnife® effettivo, ciò può rendere il paziente non trattabile senza ripetere l’intero processo di pianificazione del trattamento CyberKnife®.
Poiché ci può essere una certa migrazione o “assestamento” dei fiduciali fino a 7 giorni dopo il loro posizionamento nei tessuti molli, si raccomanda che lo studio CT di pianificazione del CyberKnife® sia ottenuto circa 7 giorni dopo il posizionamento dei fiduciali per le lesioni dei tessuti molli, per consentire loro di assestarsi in una posizione stabile. Per le lesioni della colonna vertebrale, dove fiducials sono ancorati in osso, la pianificazione CT può essere effettuata già il giorno successivo. Una volta che il CyberKnife pianificazione CT è stata compiuta, il tempo per il trattamento effettivo CyberKnife ® stesso dovrebbe essere ridotto al minimo, per ridurre la probabilità di fiduciali mis-registrazione tra la fase di pianificazione e di trattamento a causa di ulteriori migrazione fiduciale potenziale.