Fiducials help ensuring target accuracy
Fiducial markers are gold seeds or stainless steel screws that are implanted in and/or around soft tissue tumor, or within bone spine, as radiologic landmark to define target lesion’s position with mm accuracy.このようなフィデューシャルの位置は、軟部組織の腫瘍や骨盤の周りに埋め込まれて、ミリメートル単位の正確さで、標的病変の位置を特定することができる。 通常、CTや他の画像誘導経皮法を用いて留置される。 また、内視鏡的アプローチや外科的アプローチなど、参加医師が最適と判断した場合には、他の適切なフィデューシャルの設置方法もあり得ます。 病変を6度（平行移動と回転移動）追跡するために、状況や病変に応じてフィデューシャルの使用が推奨される場合がある。
Approved Fiducials
- ステンレススクリュー（2.0 x 5.0mm）骨内埋め込み型。 セルフドリリング、セルフタッピングスクリューにより、骨とのコントラストを最適化し、移動を最小限に抑えます。
- Gold Seeds ( 0.8 mm x 5 mm) は軟組織病変に使用されます。
フィデューシャルの設置を必要とする特定の臨床状況
- 脊椎病変-脊椎フィデューシャルが必要な場合、通常3～6本のSUSネジを推奨します（神経外科医または放射線科医の設置によるものです。 また、X-Sight®と呼ばれるサイバーナイフ®ソフトウェアの高度な機能により、fiducialsが不要な場合もあります。 患者さんの主治医が、それぞれのサイバーナイフ®脊椎症例に推奨されるフィデューシャルのアプローチを個別に決定します。 神経外科的な脊椎の安定化が必要な場合、必要なフィデューシャルのネジは同じ外科的処置に統合され、患者にとってフィデューシャルの配置のステップが不要になります。 最初の臨床症状にもよりますが、臨床的疑いが高く、サイバーナイフ®の使用が予想される場合、頭頸部外科医または放射線科医が患者の最初の生検時にサイバーナイフ®ターゲットフィデューシャルを配置し、別途フィデューシャル配置手順を必要としないようにすることが可能な場合があります。
- 胸腔内病変（NSCLCなど）-胸腔内病変の大部分は肺がんですが、特定のフィデューシャルの必要性は特定の臨床症状により異なります。
- 肺末梢結節-通常、これらの病変は経胸壁に配置した3-6個のCTガイドフィデューシャルを使用してターゲットとされます。 結節が小さく、医学的リスクの高い特定の臨床状況では、並進運動追跡のみのために1つのフィデューシャルを配置することが許容される場合がある。 経胸壁CTガイドでは気胸のリスクがあるため、通常、病院内で行い、一定期間、患者を観察する。 気胸がなければ、その日のうちに退院し、約1週間後に治療計画を立てます。 気胸が生じた場合、その重症度によっては、安定化のために胸腔チューブによる一晩の入院が必要となることがあります。 最初の臨床症状にもよりますが、臨床的疑いが高く、サイバーナイフ®の使用が予想される場合、患者の最初の生検時に、肺専門医または胸部外科医がサイバーナイフ®ターゲットフィデューシャルを配置することも可能で、別のフィデューシャル配置手順が必要ないようにすることができます。 CT +/- PETベースのサイバーナイフ治療計画は、フィデューシャルの設置から約7日後に行われます。
- 肝臓、膵臓、後腹膜、腎臓病変 – これらは通常、CTガイド下フィデューシャル設置技術を用いて、ターゲット病変と周囲に3～6個のシードフィデューシャルのマーキングが行われます。 外科的検査が必要な場合は、別途CT検査を行う代わりに、外科的検査時に開腹または腹腔鏡でフィデューシャルの配置を行うこともあります。 CT +/- PETベースのサイバーナイフ治療計画は、その約7日後に行われます。
- 前立腺がん – 通常、3～6個のシードフィデューシャルが、泌尿器科医または放射線腫瘍医により、経直腸または経腹的に超音波ガイドを用いて前立腺に配置されます。 その後、約7日後にCT +/-共登録MRI CyberKnife®治療計画が行われます。
- その他 – 必ず、上記のいずれのフィデューシャル配置プロトコルでも特に対処できない何らかの腫瘍状況が発生することがあります。 このような場合、患者の担当医が最も効果的なフィデューシャルの配置と治療計画を決定します。
- Technology note – CyberKnife®が進化し続けるにつれ、ソフトウェアと画像処理機能の改善により、フィデューシャルの必要性を排除するケースもあります。
- フィデューシャル配置のポイント
- 回転計測の不確実性を少なくするため、フィデューシャル間隔を2cm以上あけて3-6個埋め込む。 病巣から5-6cm以内に配置する（ライブ画像では20cmの視野）
- 腫瘍体積を囲む3つのフィデューシャルのグループ（平行でない）の間には少なくとも15°の角度が必要
- 軟組織では金のシードを使用し、腫瘍周囲に2-3cm離して3-6個のフィデューシャルの配置を行う。
- ハードウェアや他の放射線不透過性物質がある場合は、X線トラッキングシステムの軸に沿ってではなく、その上、下、横方向にフィデューシャルを配置する（すなわち、X線トラッキングシステムの軸に沿って配置する）。 –
フィデューシャルの移動
フィデューシャルの移動は、フィデューシャルベースのターゲティングの精度を低下させることになります。 サイバーナイフ®CT計画時から実際のサイバーナイフ®治療まで、サイバーナイフ®ターゲティングフィデューシャルが1.5mm以上移動した場合、サイバーナイフ®治療計画プロセス全体を繰り返さなければ、患者を治療不能にする可能性があります。
軟部組織へのフィデューシャルの設置後、最大7日間はフィデューシャルの移動または「定着」があるため、軟部組織病変のフィデューシャル設置から約7日後にサイバーナイフ®計画CT検査を実施し、安定した位置に定着させることが推奨されます。 脊椎病変の場合、フィデューシャルを骨に固定するため、早ければ翌日には計画用CTを撮影することができます。 サイバーナイフの計画CTが完了したら、実際のサイバーナイフ治療までの時間を最小限にし、計画段階と治療段階でのフィデューシャルの誤認識を減らし、フィデューシャルの移動の可能性を低減する必要がある
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