A avaliação e o tratamento cirúrgico das fissuras de ciclodiálise que não responderam ao tratamento conservador | British Journal of Ophthalmology

Discussão

Fissuras de ciclodiálise são incomuns e a maioria resolve espontaneamente. Aquelas que não são tratáveis e, portanto, a importância de um diagnóstico preciso. O diagnóstico e o manejo são desafiadores num olho muito mole, especialmente quando há outras seqüelas de trauma. Ocasionalmente o trauma pode ter ocorrido no passado, a fenda só se desenvolvendo após a facoemulsificação subsequente. Há muitos relatos de casos, mas muito poucas séries relatadas de reparação de fissuras por ciclodiálise, sendo as maiores as de Hwang et al5 (32 olhos de 31 pacientes) e Kuchle e Naumann9 (29 olhos). Revisamos anteriormente a literatura sobre fissuras.10

Na experiência dos autores, a identificação precisa requer gonioscopia, geralmente assistida por injeção de viscoelástico na lâmpada de fenda. Na ausência de viscoelástico, mesmo a leve pressão de um gonioprisma é suficiente para fechar o ângulo impedindo a visualização. As dificuldades associadas à gonioscopia em um olho muito mole foram observadas por Hwang et al,5 que utilizaram a UBM para identificar e localizar fissuras antes da cirurgia. A UBM e a AS-OCT (figura 5) são muitas vezes úteis nesse sentido, especialmente quando uma fenda é obscurecida pela PAS (figura 2, à esquerda). 5 identificaram com sucesso todas as fissuras em suas séries utilizando a UBM como modalidade diagnóstica primária. Entretanto, não teríamos diagnosticado uma fenda com certeza com base no exemplo ilustrado nesse relatório apenas como um canal contínuo de comunicação da câmara anterior para o espaço supra-coroidal não é claramente identificável. Não houve avaliação formal publicada da precisão diagnóstica da MU até o momento, e diferentes autores têm critérios diferentes para diagnosticar uma fenda por imagem. Utilizamos a MU para localizar a fissura em três de nossos casos (dois deles também tinham AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Califórnia, EUA) e achamos essa modalidade menos precisa no diagnóstico e definição dos limites de uma fissura do que a gonioscopia, a menos que a viscoelástica também tenha sido injetada na câmara anterior, negando assim a vantagem da MU sobre a gonioscopia. Em olhos com traumatismo extenso, podem estar presentes fissuras múltiplas. Pequenas fissuras em ambos os lados de uma grande fenda podem não ser visualizadas sem a gonioscopia.

Acreditamos, portanto, que atualmente seria enganoso aconselhar àqueles inexperientes com diagnóstico de fissuras, que técnicas de imagem são suficientes para excluir a presença de uma fenda, a menos que a câmara anterior tenha sido aprofundada o suficiente com viscoelástico, não apenas para esticar o ângulo, mas para evitar que ele se feche com gonioscopia ou UBM.

AS-OCT tem a vantagem sobre a UBM de imagens de maior resolução sem necessidade de contato ocular e poderia potencialmente superar a necessidade de injeções intra-oculares de viscoelástico, mas tem a desvantagem de pouca penetração de tecidos opacos, de modo que o caso ilustrado na figura 5 é a exceção e não a regra. Apesar da boa visualização (figura 5) e do posicionamento desse corte radial específico diretamente sobre a fenda, um canal contínuo não pode ser visto da câmara anterior para o espaço supra-coroidal.

Se a imagem não puder demonstrar um canal contínuo ou um comprimento significativo de um canal, então uma fenda não pode ser distinguida de forma confiável da recessão angular e não pode ser localizada com precisão suficiente para colocar uma incisão cirúrgica. A localização precisa é especialmente importante para a ciclopexia directa, caso contrário a fenda escleral pode estar no local errado ou ser insuficiente para permitir a visualização completa (e, portanto, a sutura) da fenda. Por outro lado, o aspecto clínico na gonioscopia é distinto, a menos que obscurecido pela EAP (figura 2).

Este estudo relata a experiência com pacientes cujas fissuras não foram resolvidas com manejo conservador e geralmente foram encaminhadas por esse motivo. Numerosos métodos alternativos de fechamento de fissuras têm sido descritos.2,3 Estes incluem a fotocoagulação com laser de argônio,4,11,12 que tem sido relatada como eficaz no fechamento de uma fenda medindo até 4 horas de relógio, embora, na experiência dos autores, tratamentos como o laser que é projetado para estimular a cicatrização não sejam bem sucedidos, a menos que a aposição da banda do corpo ciliar à esclerótica possa ser alcançada.

Ciclopexia pode alcançar fechamento nos casos em que a criopexia trans-escleral falhou. Em um relatório, uma pequena fenda às 12 horas fechou com sucesso com tratamento; entretanto, uma fenda de tamanho semelhante às 6 horas falhou em responder requerendo ciclopexia.13 Pode ser que a tendência natural de estreitamento do ângulo superior e alargamento inferior tenha ajudado no fechamento da primeira e impedido o fechamento da segunda.

Em fendas moderadas a grandes, a ciclopexia direta tem se mostrado eficaz no fechamento da fenda.1 14 Várias técnicas têm sido descritas, incluindo abas esclerais parciais (técnica Naumann e Volcker), abas esclerais de espessura total (técnica Mackensen e Corydon) e o método indireto descrito por McCannel. Nossa abordagem cirúrgica tem sido geralmente a criopexia para pequenas fissuras (cerca de uma hora) e a ciclopexia para fissuras maiores. O viés resultante torna difícil a comparação da eficácia das duas técnicas, exceto para observar que observamos uma tendência a um fechamento mais eficaz com a ciclopexia. Embora as taxas de sucesso para o fechamento primário tenham sido semelhantes, o tamanho médio da fenda foi menor naqueles que apresentaram criopexia (NS).

Nossa preferência pelo retalho de plena espessura é o resultado da experiência com dois pacientes. Um desenvolveu uma PIO muito alta que resultou em deiscência parcial da ferida cirúrgica (tabela 1, paciente 17) e outro que foi encaminhado após a mesma ocorrência após o fechamento da fenda em outra unidade (não incluída como seguida na unidade de encaminhamento). As abas esclerais de espessura parcial são mais elegantes e reduzem o risco da sutura de nylon 8-0 saliente de erosão através da conjuntiva, enquanto que a aba de espessura total permite um fechamento mais robusto ao permitir maiores mordidas de sutura escleral, evitando assim deiscências pós-operatórias se uma PIO extremamente alta se desenvolver.

Técnicas de fecho cirúrgico directo parecem ser eficazes como intervenções primárias ou secundárias. Procedimentos de encurvadura anterior também têm sido relatados para alcançar o fechamento de fenda baseado nos princípios da cirurgia de descolamento de retina.15 ,16

Fechamento de fenda, ‘picos’ reversíveis de PIO pós-operatórios não são incomuns e estão bem documentados na literatura.2 ,9 ,17 Neste estudo, a maioria desenvolveu elevação da PIO após o fechamento bem sucedido, frequentemente na primeira semana (tabela 1). A ciclopexia não parecia causar uma maior incidência de picos de PIO. O tratamento com medicação hipotensiva ocular oral e tópica foi eficaz na maioria dos casos no controle da elevação transitória da PIO. Um paciente necessitou de ciclofotocoagulação do diodo transescleral, trabeculectomia e eventualmente inserção de um tubo de Molteno para controlar uma PIO pós-operatória persistentemente elevada. Este caso tinha sido submetido a uma ciclopexia primária.

Nenhuma outra complicação pós-operatória grave, como endoftalmite ou hemorragia corporal ciliar, foi observada nesta série. Nosso relato apóia as evidências existentes de que a ciclopexia cirúrgica com o método descrito é um tratamento seguro e bem sucedido para grandes fendas que não respondem ou são muito grandes para a criopexia.

Apreciamos as limitações de explorar pequenos números usando regressão logística, e não acreditamos que nossa falha em identificar estatisticamente fatores de risco significativos implique em falta de efeito. Com base nesta série, a ciclopexia cirúrgica pode ser um tratamento mais eficaz se um procedimento falhou, como a criopexia. Nosso estudo não tem a metodologia nem o poder de realizar uma comparação direta, embora tenhamos observado uma tendência de maior sucesso com fissuras menores e ciclopexia.