Discussão
A ressecção de tecido pulmonar apenas para fins científicos ou de seguro não é admissível e eticamente não justificável . Assim, é impossível estudar a carga de fibras de amianto no pulmão humano in vivo dentro de um estudo sistemático prospectivo.
Este estudo é o primeiro a apresentar dados de análises longitudinais intra-individuais de fibras de amianto que foram obtidas por meio de procedimentos analíticos padronizados nos tecidos pulmonares de pacientes com exposição prévia ao amianto em intervalos de vários anos (figura 2). Nossos resultados mostram que o amianto continua a ser demonstrável nos pulmões humanos, que também o crisotila pode ser identificado após muitos anos e que não há redução significativa das concentrações de fibras de amianto nos tecidos pulmonares ao longo do tempo após a interrupção da exposição.
O benefício único dos dados aqui apresentados é ter um ponto de partida medido da carga de fibras de amianto do tecido pulmonar humano para comparar os resultados posteriores. Estudos anteriores definiram a biopersistência do amianto no tecido pulmonar após experimentos com animais ou modelos hipotéticos que estimaram concentrações de exposição de base a partir da medição das concentrações de amianto no ar nos locais de trabalho; estes dados foram então associados aos resultados da autópsia. Outros autores compararam a contagem de fibras de diferentes períodos de tempo . As nossas amostras foram analisadas de forma quantitativa por microscopia de contraste de fase no mesmo laboratório, utilizando o mesmo método. O laboratório tem experiência neste método desde 1987.
As concentrações individuais de amianto no tecido pulmonar permaneceram estáveis em intervalos de 4-21 anos entre as duas excisões do tecido. Outros autores relataram uma redução da carga de fibras de amianto no tecido pulmonar ao longo de 25 anos de investigação, mas foram facilmente capazes de explicar isto com uma redução na exposição devido à proibição do amianto em 1972 para produtos isolantes nos EUA. Ao contrário de outros autores, as análises relatadas neste manuscrito diziam respeito a um e aos mesmos pacientes. Portanto, a exposição ao amianto no passado foi idêntica para ambas as análises, mas ocorreu muito antes em cada caso (figura 2). Assim, a exposição não é um confundidor nos dados atuais.
Assumindo uma variação por um fator de sete a 10 para as concentrações de amianto dentro de um pulmão humano, definitivamente coloca as concentrações de fibras de amianto em 90% dos nossos pacientes dentro da faixa das amostras analisadas 4-21 anos antes (figura 3). Isto se relaciona muito bem com relatos anteriores de períodos de latência de 10 a 60 anos de doenças relacionadas ao amianto, que são consideradas como desenvolvendo-se tipicamente enquanto o amianto está presente .
Em alguns pacientes os números de fibras obtidas após autópsias foram maiores do que aqueles após a cirurgia. Isto pode ser explicado pela conhecida necessidade de avaliar várias amostras de tecido de um pulmão devido à distribuição heterogênea dos corpos do amianto no tecido pulmonar. Essas múltiplas amostras de tecido que são adequadas para análise de fibras só podem ser coletadas através de autópsias. O tecido proveniente da cirurgia é de tamanho limitado ou do lado do tumor, nos casos em que este está presente. O lóbulo contralateral está disponível a partir do tecido da autópsia, como recomendado nas directrizes; também está disponível o lóbulo inferior, que normalmente contém uma maior contagem de fibras. De acordo com a diretriz alemã AMWF , tomamos a maior contagem como resultado na tabela 1, mas relativizamos os resultados na figura 3, quando todas as contagens são consideradas. Com a restrição da disponibilidade de tecidos, as asbestoses ainda foram claramente confirmadas a partir do tecido cirúrgico.
Microscopia leve com contraste de fase apenas revela fibras de amianto com uma espessura superior a 0,2 µm. No entanto, o resultado da contagem microscópica leve é uma boa medida para a carga total de fibras de amianto do tecido pulmonar sob investigação e pode muito bem servir para análises comparativas.
Não foram reunidas amostras como outros autores, mas analisadas cada uma delas separadamente. Esta abordagem oferece a oportunidade de interpretar as concentrações de amianto em relação direta com a histologia. Além disso, acumulações focais em um lóbulo pulmonar também podem ser detectadas e devidamente avaliadas, pois uma determinada amostra de um lóbulo não será diluída por amostras de outros lóbulos que contenham concentrações mais baixas. As alterações do pulmão relacionadas ao amianto têm demonstrado afetar predominantemente o lobo inferior; isto só será refletido adequadamente quando diferentes amostras forem analisadas separadamente.
Em 16,7% onde o contato com o amianto remontava a 20 a 29 anos, as primeiras análises de pó pulmonar tinham sido realizadas em amostras de BAL. Elas mostraram uma elevada carga de fibras de amianto que tinha sido confirmada em autópsias realizadas 8-13 anos depois. O BAL é de fato útil para estabelecer uma exposição mais precoce ao amianto, mesmo que remonte a muito tempo atrás. Isto foi mais uma vez corroborado no presente estudo.
Uma análise qualitativa da fibra por EDX demonstrou o crisotila como a principal fibra na maioria das amostras de tecido (66,7%) com a interrupção da exposição ao amianto datando de até 37 anos. Isto está de acordo com os resultados de outros autores que encontraram principalmente crisotila nos pulmões de pacientes alemães. Em contraste, somente anfibólios puderam ser detectados em casos com pneumoconiose no Reino Unido, mas as concentrações de crisotila não mostraram elevação em comparação com um grupo de controle. O mesmo se aplica a um estudo realizado na América do Norte, onde novamente apenas o amianto anfibólio foi encontrado em pacientes com mesotelioma. Por outro lado, um aumento das doenças relacionadas ao amianto tem sido observado em mineiros e moleiros no Canadá, embora a exposição tenha envolvido apenas fibras de crisotila. As fibras foram demonstradas no tecido pulmonar durante vários anos. Uma explicação para isto pode ser as diferenças qualitativas na exposição regional ao amianto. Possivelmente, os tempos residentes nos tecidos pulmonares diferem com origem e forma diferentes das fibras de crisotila.
Diferentes técnicas de preparação dos tecidos e análise das fibras podem ser outra explicação para diferentes descobertas em diferentes estudos. Na análise da poeira pulmonar, apenas o amianto pode ser detectado que foi extraído do tecido e que não se perde em função deste processo. O crisotila é completamente dissolvido quando ácidos são aplicados. As fibras também podem ser destruídas pelo uso descontrolado de ultra-som ou podem ser perdidas durante múltiplas etapas de centrifugação . Para a análise microscópica electrónica, as partes principais do corpo da fibra são destruídas para aceder ao núcleo da fibra. O feixe forte necessário para o TEM também pode destruir a fibra de amianto, levando a erros de identificação significativos . Nos nossos exames de rotina é dada grande importância para manter as perdas no nível mais baixo possível quando o processamento das amostras e a centrifugação não é utilizada. Para analisar a fibra do núcleo utilizamos o FE-SEM, que tem uma resolução superior ao SEM; também há menos danos na fibra do que com o TEM. Como o TEM é considerado o padrão ouro para análise de fibras, também aplicamos este método às amostras disponíveis confirmando os dados FE-SEM.
Análises microscópicas de tipos de fibra neste estudo foram realizadas em tecidos autopticos. A carga total de fibras de amianto dos pulmões permaneceu constante ao longo de todo o período de investigações. Mesmo no momento da primeira amostragem de tecidos/BAL, os pacientes não tinham mais sido expostos ao amianto. Assim, fica claro que não houve alteração relevante na proporção de anfibólio em relação às fibras de crisotila e que a concentração de crisotila permaneceu estável durante o período de investigação de 4-21 anos. Isso também explica porque não conseguimos identificar uma correlação entre o conteúdo de crisotila e o intervalo de tempo da última exposição ou a duração da exposição. Nossos resultados estão perfeitamente correlacionados aos dados publicados por Churg e dePaoli, que constataram que a relação entre a concentração de crisotila e anfibólio (neste caso, tremolita) não se alterou com o tempo, comparando dois conjuntos de pacientes com um intervalo de tempo curto e longo para a interrupção da exposição.
Desde que as concentrações de fibras de amianto permaneceram estáveis nos pacientes investigados, nossos dados indicam que a conhecida e cientificamente reconhecida redução das fibras de crisotila no tecido pulmonar humano deve ter ocorrido em um momento muito precoce. Na época da primeira amostragem de tecidos, a última exposição ao amianto havia terminado há 3-29 anos (mediana de 9,5 anos). Isto significa que a redução das fibras de crisotila deve ter ocorrido dentro deste período de tempo. Nosso estudo confirma novamente o que foi postulado por Churg e dePaoli: ambos os estudos “implicam que a não acumulação do crisotila nos pulmões humanos reflete eventos que ocorrem precocemente após a exposição e não mecanismos de depuração a longo prazo” e é melhor explicado pelos mecanismos naturais de defesa do pulmão humano, por exemplo, depuração mucociliar nos brônquios e expectoração, e possivelmente hidrólise ácida por lisossomos. Isto está de acordo com os tempos de meia-vida de algumas semanas a vários meses encontrados por Churg para o crisotila nos tecidos pulmonares humanos. Além disso, o tipo e a geometria das fibras parecem ter um papel importante. Certas fibras de crisotila que, como as fibras anfibólias, superaram com sucesso os mecanismos de defesa do pulmão e penetraram profundamente nos alvéolos não podem mais ser eliminadas, e por isso são rastreáveis no pulmão humano por muitos anos.
Devido à sua extrema biopersistência, as fibras não podem ser biologicamente reduzidas pelos macrófagos do pulmão. Os macrófagos morrem e formam os corpos típicos do amianto. Pela sua estrutura tipo pino/acicular, as fibras são propensas a ficar presas nos alvéolos do parênquima pulmonar, de modo que não podem ser retiradas do sistema. O pulmão humano não possui mecanismos de defesa que possam eliminar as fibras invasivas dos alvéolos do pulmão. As fibras de amianto, portanto, permanecem no pulmão, onde sua presença sustentada causa doenças pulmonares. A irritação contínua dos tecidos resulta em inflamação crônica à qual o tecido responde pela formação de cicatrizes. Não são apenas as fibras de anfibólio que podem ser identificadas no tecido pulmonar durante muitos anos, mas também as fibras de crisotila, como é típico da pneumoconiose devido às fibras de amianto.
A natureza perigosa do amianto crisotila está em discussão. A resposta a esta pergunta é de alto impacto para médicos, toxicólogos e avaliação de risco ocupacional e ambiental. Nossos dados únicos confirmaram experimentalmente as características conhecidas das fibras de amianto (amianto em grego antigo ἄσβεστος=imperecível) para pulmões humanos individuais in vivo durante muitos anos. Em geral, este estudo demonstra muito claramente a alta biopersistência não só do anfibólio, mas também do amianto crisotila no pulmão humano e, portanto, dá explicações mecanicistas para a toxicidade da fibra e o longo período de latência das doenças relacionadas com o amianto.