As evidências por trás da eficácia dos robôs
“Em geral, a cirurgia laparoscópica assistida por robôs é segura e viável”, diz Christopher Schabowsky, um gerente de programa do Instituto ECRI, uma entidade americana sem fins lucrativos que avalia novas tecnologias de cuidados de saúde. “Em geral, se o seu cirurgião e a sua equipe cirúrgica estiverem adequadamente treinados, é tão seguro quanto a cirurgia aberta e a cirurgia laparoscópica”
Mas os benefícios da cirurgia robótica são “específicos do procedimento”, diz Schabowsky. Para muitas cirurgias, especialmente aquelas que são feitas tradicionalmente de forma minimamente invasiva, parece ser igual. Para algumas – principalmente aquelas que são difíceis ou impossíveis de fazer de forma minimamente invasiva sem o robô – a cirurgia robótica resulta em menos perda de sangue, menor permanência no hospital e tempos de recuperação mais rápidos.
Um exemplo é a prostatectomia radical, que é difícil de fazer de forma minimamente invasiva sem o robô. Antes do hospital de Ottawa receber seu robô da Vinci, ele fazia a maioria de seus procedimentos abertamente. “Apenas cerca de 5% das prostatectomias radicais eram realizadas laparoscopicamente antes de obtermos o robô, e agora é 95%”, diz Breau.
As prostatectomias laparoscópicas são um dos procedimentos mais populares para se fazer roboticamente – nos EUA, cerca de 80% a 85% das prostatectomias radicais são assistidas por robôs. É por isso que o primeiro estudo randomizado controlado sobre o procedimento, recentemente publicado no Lancet, causou algum debate. O estudo acompanhará os pacientes durante dois anos após o procedimento, e esta publicação relatou apenas os resultados até 12 semanas após a cirurgia. Mas não encontrou diferenças na qualidade de vida, incluindo função urinária ou função sexual, entre pessoas que tiveram cirurgia robótica aberta versus cirurgia robótica minimamente invasiva. Encontrou pessoas que fizeram cirurgia robótica perderam três vezes menos sangue, embora nenhum paciente em nenhum dos grupos precisasse de transfusões. Eles também tiveram internação hospitalar mais curta, de 3,27 dias para 1,55.
A revisão de 2014 da HQO analisou os resultados para os pacientes de Ontário. Verificou-se que as pessoas que tinham prostatectomias radicais assistidas por robôs tinham uma probabilidade significativamente menor de necessitarem de transfusões de sangue (menos de 1% contra 11%) e tiveram uma internação hospitalar mais curta.
Duas revisões sistemáticas publicadas em 2012 analisaram os resultados de estudos a mais longo prazo, e encontraram significativamente menos disfunção sexual e incontinência após um ano em pacientes que tinham recebido cirurgia assistida por robô.
Ficar no hospitalhorter e menos perda de sangue é um benefício suficiente para Breau, que argumenta que “de alguma forma, os custos são superestimados com equipamentos, em comparação com medicamentos… Se este fosse um medicamento, seria sem dúvida. Porque é um instrumento, há muito mais perguntas”
Na verdade, uma revisão de 2012 do National Institute for Health Research do Reino Unido comparou a cirurgia laparoscópica para remoção de próstata com a cirurgia robótica assistida. Constatou que houve melhorias significativas com a cirurgia robótica, especialmente em torno da remoção de todo o câncer. (Encontraram que 18% das prostatectomias robóticas não conseguiram remover todo o câncer, enquanto que 24% dos procedimentos laparoscópicos o fizeram). Também analisou os custos, e descobriu que o custo-benefício da cirurgia assistida por robôs estava na faixa de uma tecnologia que o NHS normalmente financiaria (menos de £30.000 por ano de vida ajustado à qualidade). A revisão destacou que, para serem rentáveis, os robôs precisavam ser usados com freqüência – cerca de 150 a 200 procedimentos por ano ou mais.
Existe uma tendência para o uso de robôs mais em cirurgia geral nos EUA. Mas esse uso ainda não é justificado pela pesquisa, diz Schabowsky. “A ECRI está realmente de olho nas evidências quando se trata de reparação de hérnias, cirurgia colorretal e remoção da vesícula biliar”, diz Schabowsky. “Neste momento, a cirurgia da vesícula biliar é a mais controversa, porque, a menos que você encontre uma anatomia anormal, é uma cirurgia muito simples, e pode ser realizada tradicionalmente muito rápida e facilmente”. Portanto, há uma questão de por que você introduziria o robô – você realmente estaria apenas adicionando tempo e despesas operacionais”
A Agência Canadense para Drogas e Tecnologias em Saúde analisou o custo das cirurgias com robôs em uma revisão de 2012 de estudos observacionais (não havia estudos clínicos aleatórios disponíveis). Descobriu-se que a prostatectomia era a cirurgia assistida por robôs mais cara. A cirurgia cardíaca foi a mais barata em geral – na verdade, o aumento dos custos cirúrgicos do uso do robô foi compensado por menor tempo de internação hospitalar e menor tempo gasto pelos pacientes em terapia intensiva. Também estimou que em 75% dos casos, a cirurgia robótica foi mais cara do que a cirurgia aberta e a cirurgia minimamente invasiva, mesmo depois de contabilizar menores custos de hospitalização.
Além dos custos de compra e manutenção, os hospitais gastam cerca de 3.500 dólares por caso em procedimentos assistidos por robôs. “Para o câncer de próstata, estamos perdendo aproximadamente de US$ 3.000 a US$ 4.000, por caso”, diz Alan Forster, vice-presidente de qualidade, desempenho e saúde da população do Hospital de Ottawa. “Estamos numa situação como fornecedor em que temos provas equívocas, e estamos presos a decidir se devemos ou não fornecer isto.”
O desafio, diz Clifford, é equilibrar o apoio à inovação com a exigência de provas. Uma maneira de fazer isso seria os hospitais acadêmicos usando esses robôs para rastrear seus resultados e contribuir para a pesquisa em torno disso – algo que eles geralmente falharam em fazer.
Forster concorda. “Eu argumentaria que deveríamos estar trabalhando com o Ministério da Saúde nisto e esculpindo pequenas quantias de dinheiro para fazer ensaios aleatórios”. Se os fizéssemos em toda a província, e tivéssemos resultados padrão , em dois ou três anos, teríamos a resposta”.
As robots continuam a melhorar, e as provas continuam a acumular-se, espera-se que as respostas a estas perguntas se tornem mais claras. “Assim como qualquer tecnologia de saúde, a cirurgia robótica vai continuar a melhorar à medida que os dispositivos ficam menores e mais ágeis”, diz Schabowsky. “A história vai continuar a evoluir.”