Abstract
Background. Uma pontuação de Nugent >7 foi definida como o padrão ouro para o diagnóstico da vaginose bacteriana (BV), embora seja de recursos intensivos e impraticável como ponto de teste de cuidado. Procuramos determinar se a avaliação colorimétrica do pH vaginal pode prever com precisão a ocorrência de VB. Métodos. Realizamos uma subanálise planejada de 1.216 gestantes entre 13 0/7 e 19 6/7 semanas que foram submetidas ao exame vaginal como parte de um estudo controlado aleatorizado. Usando uma técnica padronizada, foram obtidas amostras para avaliação colorimétrica e duas lâminas separadas para coloração de Gram. Estas lâminas foram posteriormente avaliadas por dois microbiologistas cegos independentes para a coloração de Nugent. Resultados. A confiabilidade intraclasse da interpretação do escore de Nugent foi excelente (correlação intraclasse – indivíduo 0,93 (95 IC 0,92 a 0,94) e média 0,96 (95% IC 0,95 a 0,97)). A sensibilidade de um pH elevado > 5 para um escore de Nugent > 7 foi de 21,9% enquanto a especificidade foi de 84,5%. O valor preditivo positivo em nossa população foi de 33,7% com um valor preditivo negativo de 75,0%. Conclusão. Embora a pontuação de Nugent seja internamente precisa, a previsão de BV usando apenas o pH vaginal tem pouca sensibilidade e especificidade.
1. Antecedentes
Vaginose bacteriana (BV) continua sendo a forma mais comum de vaginite que afeta as mulheres globalmente e tem sido ligada a vários resultados ruins, incluindo nascimento pré-termo e infecção pós-esterectomia. No entanto, 29% das mulheres americanas são notadas por preencherem os critérios diagnósticos de VB, embora a maioria seja clinicamente assintomática. Recentemente, estudos de microbiologia genética demonstraram que a ocorrência de VS representa uma ausência de morfotipos formadores de ácido de lactobacillus . Esta ausência de lactobacilos é frequentemente acompanhada por um crescimento excessivo de Gardnerella vaginalis formando um biofilme infectado e criando um ambiente permissivo para o crescimento excessivo de numerosas varetas anaeróbias Gram negativas . No entanto, o microbioma vaginal, como definido pela pontuação Nugent, é notado a variar dramaticamente por região do mundo .
Estudos prévios inevitáveis sugeriram que o pH vaginal sozinho pode ser um marcador preciso para a detecção de BV . Estas correlações altas não foram testemunhadas em outros estudos. Portanto, é importante estabelecer a precisão do pH vaginal para detectar VB em uma área onde os recursos intensivos se aproximam da coloração de Gram e microscopia leve podem não estar prontamente disponíveis. Assim, procuramos determinar a capacidade do pH vaginal de detectar VB como definido pelo escore Nugent entre mulheres grávidas em um ambiente de baixa renda média no sul da Índia.
2. Métodos
Prior ao início do estudo, a aprovação do Comitê de Revisão Institucional foi obtida de ambas as instituições participantes (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Índia, e Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Este estudo foi um subestudo planejado de um estudo prospectivo aleatório individualizado de mulheres grávidas com um pH vaginal elevado (≥5.0) que seriam tratadas com Clindamicina ou placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Mulheres grávidas entre as idades gestacionais de 13 0/7 e 19 6/7 semanas foram convidadas a participar no estudo. Para serem incluídas, as mulheres deveriam ter uma gestação de uma só tonelada, sem anomalias por história. As mulheres também foram excluídas se tinham histórico de tomar antibióticos nos últimos 14 dias, se tinham histórico de sangramento vaginal nos últimos 3 dias, se tinham um corrimento vaginal sintomático ou se eram incapazes de consentir (idade < 18 anos sem provisões para consentimento da família/marido). Consistente com as diretrizes do comitê de revisão ética, antes de cada exame, uma mulher deu consentimento em sua língua local sob a observação direta de pessoal de campo treinado.
Nosso resultado primário foi a presença de BV como definido como uma pontuação Nugent de 7 ou maior . Embora existam definições concorrentes para BV, como os critérios da Amsel, o sistema de pontuação Nugent foi escolhido por ter sido reconhecido como o padrão ouro .
Prior to field initiation, as Parteiras Auxiliares (ANMs) certificadas foram treinadas em uma metodologia padronizada tanto para a obtenção de lâminas para coloração de Gram e pH vaginal, usando um vídeo e observação direta por um membro da equipe central. Utilizando um exame de espéculo padronizado, as amostras foram retiradas das paredes laterais da vagina. As colorações de Gram foram obtidas usando 2 cotonetes de acrílico separados e imediatamente revestidos em uma lâmina de vidro limpa que foi deixada secar ao ar. Estas lâminas foram transportadas para uma área de leitura central onde foram submetidas à coloração de Gram. A pontuação de Nugent foi então lida por dois patologistas independentes, de acordo com técnicas aceitas. As mulheres que tinham uma pontuação de Nugent igual ou superior a 7 eram consideradas como tendo vaginose bacteriana. Nos casos em que os dois patologistas discordaram e com um escore abaixo de 7, o escore mais alto foi escolhido para definir a presença ou ausência de vaginose bacteriana.
O pH vaginal foi determinado colocando diretamente uma pequena porção de papel de pH no mesmo local de onde foi obtido o esfregaço vaginal para a coloração de Gram e este permaneceu até ser saturado com fluido vaginal. O pH foi então avaliado após o papel de pH ter sido deixado secar após 60 segundos. O papel de pH foi universalmente obtido de Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) e é capaz de discriminar o pH em incrementos de 0,5 moles por litro entre 3,0 e 5,5. Estes foram registrados e lidos independentemente das colorações de Gram.
Análise estatística consistiu na realização de uma correlação intraclasse (modelo de efeito misto bidirecional) entre os dois microbiologistas de pontuação tanto para a pontuação Nugent quanto para a ocorrência de BV (pontuação Nugent ≥ 7). A comparação da presença de BV definida por um pH vaginal elevado (≥5) versus BV definida pelo escore Nugent foi igualmente comparada utilizando uma correlação par a par. As estatísticas sumárias foram realizadas utilizando uma modelação univariada simples. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando STATA 14.0 (College Station TX).
3. Resultados
Um total de 6.473 mulheres submetidas a triagem no estudo dos pais; 26,7% (.728) foram encontradas com um pH vaginal ≥ 5. Desta coorte, um total de 1.244 mulheres foram submetidas ao rastreio com uma coloração de Gram vaginal e um pH vaginal, dos quais 1.216 (97,6%) preencheram o requisito de entrada (ver Figura 1). Vinte e oito mulheres foram eliminadas devido à falta de uma segunda lâmina. Os dados demográficos das participantes são apresentados na Tabela 1. As nossas participantes podem ser resumidas como uma coorte jovem saudável mas abaixo do peso. Esta coorte é consistente com os participantes de nossos estudos anteriores e a população em geral.
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Como determinado por uma pontuação Nugent de 7 ou maior, 17,4% dos nossos participantes tinham vaginose bacteriana. Com referência ao escore Nugent, houve uma correlação muito alta entre os dois patologistas, ambos entre si, e o valor médio. A correlação intraclasse entre os avaliadores foi de 0,929 (IC 95% 0,920 a 0,936) e entre a média foi de 0,963 (IC 95% 0,959 a 0,967) ( valor < 0,001). Isto sugere que a pontuação de Nugent é um teste altamente preciso e consistente.
Em contraste, o pH vaginal teve um desempenho pobre como um preditor de vaginose bacteriana definida como uma pontuação de Nugent de 7 ou maior. Isto é ilustrado graficamente na Figura 2, onde a distribuição dos valores de pH vaginal é mostrada pelos grupos Nugent (0 a 3, 4 a 6, e 7 a 10). Neste gráfico pode-se ver que a frequência dos valores de pH vaginais parece estar normalmente distribuída, não distorcida com os valores de pH mais altos no grupo de 7 a 10. A correlação em pares entre um pH ≥ 5 e um Nugent elevado foi de 0,66 (valor de 0,021). A sensibilidade de um pH elevado ≥ 5 pelo escore Nugent foi de 21,7% enquanto a especificidade foi de 84,1%. O valor preditivo positivo em nossa população foi de 31,1% com um valor preditivo negativo de 76,4%.
4. Discussão
O diagnóstico clínico de vaginose bacteriana tem sido feito há muito tempo usando os critérios de Amsel (pH vaginal elevado, presença de células de pista, corrimento leitoso e teste de cheiro positivo) ou os critérios de Nugent . Através dos microbióticos, chegamos a compreender que a vaginose bacteriana é uma entidade complexa caracterizada em grande parte pela ausência de lactobacilos formadores de ácido e uma proliferação concomitante de outras bactérias anaeróbias. Esta falta de acidez permite a proliferação de outros organismos (disbiose microbiana) que podem ser causadores de doenças subjacentes . Como os lactobacilos desempenham um papel fundamental na acidificação da vagina, não é surpreendente que o pH vaginal continue a fazer parte dos critérios da Amsel para fazer o diagnóstico clínico da vaginose bacteriana.
Embora tenhamos conseguido demonstrar que um pH vaginal elevado está significativamente associado à vaginose bacteriana, como definido pelos critérios de Nugent, a nossa medição do pH vaginal teve pouca sensibilidade e especificidade em comparação com outras publicações. Entre as nossas participantes, apenas 21,7% das mulheres com um pH vaginal elevado (definido como pH vaginal ou maior ou igual a 5,0.) tinham vaginose bacteriana. Este achado é muito mais consistente com outros relatos que encontraram o pH vaginal como sendo um preditor relativamente pobre de BV . Isto pode em parte ser explicado pelo fato de que o microbioma vaginal do sul da Índia pode ser marcadamente diferente do de outros países .
Embora amplamente aceito como padrão ouro, é importante lembrar que a pontuação Nugent reflete as proporções relativas de hastes grandes de Gram positivo (lactobacillus), hastes pequenas de Gram variável, e hastes curvas de Gram variável . Não é claro se estes achados são diagnósticos de VB e estão associados tanto a doenças como a maus resultados obstétricos na Índia rural, onde o microbioma pode ser diferente. Complicando ainda mais a questão, estudos genómicos recentes demonstraram que mulheres “saudáveis” que carecem de colónias apreciáveis de lactobacilos são relativamente comuns . Estas mulheres parecem ter outras bactérias capazes de acidificar a vagina, promovendo a saúde microbiana. Em tais mulheres, o critério de Nugent pode não ser um marcador apropriado da saúde do microbioma vaginal.
Talvez mais importante do que como o diagnóstico de vaginose bacteriana é derivado é que um pH vaginal elevado representa um microbioma vaginal atípico livre de organismos formadores de ácido. Tal ambiente tem demonstrado fornecer crescimento permissivo de organismos patológicos como o micoplasma, entre outros. Várias investigações têm sido capazes de ligar um pH vaginal elevado sem um escore Nugent elevado ou as outras porções dos critérios Amsel com resultados pobres, incluindo nascimento pré-termo e ruptura prematura de membranas pré-termo. É por esta razão que estaremos explorando nossos resultados obstétricos pelo pH vaginal nesta coorte única.
Interesses Concorrentes
Nenhum dos autores está ciente de qualquer relação financeira que teria influenciado a conduta, análise ou resultados deste estudo.
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Acreditações
Este estudo foi apoiado pelo Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.