A Maldição da Oclusão Longa SFA

Apresentação do caso

Uma mulher de 45 anos de idade apresenta claudicação grave envolvendo a extremidade inferior esquerda (classe 3 de Rutherford). Ela tem uma história médica extensa que inclui lúpus anticoagulante, doença arterial coronária tratada com intervenção coronária percutânea (ICP), doença arterial renal tratada com um stent (SF) na artéria renal direita, acidente vascular cerebral, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, abuso contínuo de tabaco e uma ponte de safena femoropoplítea anterior direita complicada por trombose que requer trombectomia urgente. Ela não foi submetida a intervenção ou cirurgia prévia da extremidade inferior esquerda. Os seus medicamentos incluem aspirina, clopidogrel, e uma estatina.

A paciente relata desconforto da região da panturrilha esquerda com claudicação de curta distância (< 50 pés) que se sente semelhante aos sintomas que ela tinha envolvendo a extremidade inferior direita, o que acabou por provocar o bypass femoropoplíteo. Ao exame, a perna esquerda está quente com ulcerações, não há edema, e o enchimento capilar é retardado. Os pulsos femorais bilaterais dela são palpáveis. O pulso da artéria poplítea esquerda é monofásico com ultra-som Doppler de mão, mas não conseguimos detectar pulsos da artéria dorsal pedis (DP) ou tibial posterior (TP).

Qual é/são os testes não-invasivos apropriados a encomendar? Com a história complexa da doença arterial periférica (DAP) deste paciente, você pediria teste funcional ou ATC, ou procederia diretamente à angiografia?

Dr. Sharma: Se for determinado que a claudicação grave na extremidade inferior esquerda é limitadora do estilo de vida, imagens anatômicas como ultra-som duplex ou ATC com escorrimento podem certamente ser consideradas. Eu ainda realizaria um índice tornozelo-braquial (ABI) porque é provável que ela seja submetida a intervenção, e este ABI seria usado como linha de base quando se acompanha o paciente a longo prazo. Além disso, como ela já foi submetida a uma intervenção anterior na extremidade inferior direita, o ABI do lado esquerdo provavelmente já foi obtido anteriormente. Se houver qualquer preocupação de pseudoclaudicação, obter um ABI de exercício agora seria útil, já que você provavelmente veria uma queda no ABI atual em comparação com um ABI anterior em verdadeira claudicação. Se há uma preocupação com pseudoclaudicação e não há nenhuma mudança no ABI após o exercício comparado com o ABI anterior, então a avaliação dela para outras causas como estenose espinhal seria justificada.

Dr. Jolly: Eu gosto de obter testes funcionais basais (ABI, duplex) por várias razões. Primeiro, ele fornece dados clínicos objetivos que você pode corroborar com os sintomas e a anatomia do paciente. Segundo, ele serve como base a partir da qual o sucesso pode ser medido além dos sintomas clínicos pós-procedimento. E, finalmente, é realmente necessário como parte do registro da Iniciativa de Qualidade Vascular.

Dr. Madassery: Para a maioria dos pacientes que apresentam este cenário clínico, a minha prática é realizar exames não invasivos consistindo de um ABI, com exercício se necessário, e avaliação da pressão segmentar. Em pacientes diabéticos e com insuficiência renal, prefiro também obter as pressões dos dedos dos pés e o índice téraqueal (TCE). Isso fornece informações que podem orientar os próximos passos. Medidas de oxigênio transcutâneas também podem ser utilizadas. A avaliação da pressão segmentar fornece informações importantes quanto ao nível de doença, o que ajuda na abordagem do caso. Para mim, a ABI/TBI e as pressões dos dedos actuam como uma ferramenta de comparação de pré-procedimento e acompanhamento. Eu me abstenho de fazer imagens transversais, a menos que haja preocupação com o exame físico da artéria femoral comum (AFC)/doença aorto-ilíaca ou que haja um extenso histórico cirúrgico vascular. Para a maioria dos pacientes na minha prática com alta carga calcária, a ATC tem valor limitado para avaliar a vasculatura da extremidade distal. Não encontro muitas razões para ir diretamente à angiografia sem exames não invasivos.

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ABIs em repouso e com exercício são pedidos. O paciente se exercita por 2 minutos, mas pára devido a dor na perna esquerda. Os resultados dos ABIs em repouso são 1,03 à direita e 0,66 à esquerda. Após o exercício, as ABIs são 0,74 e 0 (não retornaram à linha de base) à direita e à esquerda, respectivamente.

Quais são os próximos passos do angiograma de trabalho versus ATC? O mapeamento das veias deve ser realizado? O que mais você quer saber sobre a história deste paciente?

Dr. Sharma: Eu certamente obteria uma ultra-sonografia duplex arterial dos vasos da aorta abdominal até as artérias do tornozelo ou ATC com escorrimento em vez de um angiograma para definir a anatomia primeiro. Isto identificaria se cirurgia ou terapia endovascular seria a melhor opção.

Dr. Madassery: Com base na história clínica, eu gostaria de saber sobre qualquer intervenção endovascular anterior, qualquer ablação da doença venosa, e se o bypass da extremidade inferior direita era nativo ou protético (ou seja, veia colhida). Minha suposição é que, a menos que uma opção de veia cefálica esteja presente, a probabilidade é que as opções cirúrgicas para este paciente possam ser protéticas. Mas se não houver certeza, eu obteria o mapeamento das veias.

Dr. Jolly: Para mim, a decisão em relação à ATC ou a uma estratégia angiográfica directa é largamente determinada pela minha suspeita de doença aorto-ilíaca. Eu acho a AIC muito útil no planeamento de intervenções aorto-ilíacas mas menos útil para os segmentos infrainguinais. Eu pessoalmente não acho a AIC para a doença femoropoplítea pura como sendo rentável ou necessária a maior parte do tempo. A ultra-sonografia duplex arterial é tipicamente satisfatória. O mapeamento das veias pode ser considerado, mas nesta paciente em particular, eu teria muito cuidado em conceber uma estratégia que não levasse ao uso da sua veia safena magna esquerda. Ela é uma mulher de 45 anos que já foi submetida a ICP e quase certamente encontrará a necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio em sua vida. Não é mencionado se a sua ponte de safena direita foi sintética ou veia.

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A história adicional revela que 3 anos antes da apresentação, cinco stents foram colocados na artéria femoral superficial direita (AFS; quatro eram DES), mas ocluíram em 10 meses, quando ela fez a ponte de safena. A paciente é posteriormente submetida à angiografia diagnóstica, que revela uma aorta abdominal distal patente, com doença leve na artéria ilíaca comum bilateral. Há uma estenose de 40% na artéria ilíaca externa esquerda e AFC, com estenose proximal de 50% na artéria femoral profunda (Figura 1). A ASD proximal esquerda é ocluída com reconstituição distal, a artéria poplítea é patente e há escoamento de três vasos para o pé.

Dando a história do DAP desta paciente com intervenção falhada no lado direito, que plano de tratamento você lhe ofereceria em relação à oclusão total crônica longa (OAC) do AFS esquerdo?

Dr. Jolly: Esta é uma decisão realmente difícil porque você não pode ignorar o fato de que ela tem demonstrado drasticamente o fracasso precoce, mesmo com excelente tecnologia tendo sido utilizada. Isto pode me fazer inclinar mais para uma aterectomia seguida pelo uso de um balão revestido com drogas (DCB) e/ou uso provisório de DES, mas um CTO deste comprimento quase certamente precisará de algum grau de andaime. Dissecções limitadoras de fluxo, recanalização subintimal e maior risco de embolização são a norma para este tipo de caso. Você está esperançoso de encontrar um longo segmento de lúmen hibernante.

Dr. Sharma: É essencial saber porque as endopróteses ocluídas. Foi por causa do tipo de stents usados, defeitos anatômicos persistentes que tornam os stents improváveis de permanecerem patentes, o não cumprimento da terapia antitrombótica, e/ou seu fumo contínuo que a coloca em risco de trombose de stents e enxertos? Se a preocupação com a oclusão do stent se deve ao seu histórico de lúpus anticoagulante e uma propensão talvez maior à trombose, então isso seria o mesmo para os enxertos também. Eu acho que uma abordagem stenting-first ainda é aceitável, desde que se acredite que a colocação do stent seria realizada adequadamente e ainda haveria alvos para bypass, caso seja necessário no futuro.

Dr. Madassery: Ao rever as imagens, eu gostaria de primeiro esclarecer melhor o grau de doença no CFA com pressões ou ultra-som intravascular. Tenho a sensação de que é mais do que o olho; se assim for, eu gostaria de ter meu colega cirúrgico fazendo uma endarterectomia e um curativo, ou se não, eu consideraria tratar essa área endovascularmente porque pode limitar a patência de qualquer coisa que eu faça na ASD. Com a recanalização endovascular contralateral da ASD e sua idade, eu avaliaria o resultado do mapeamento das veias, já com falhas (patência de curto prazo). Se uma veia nativa adequada estiver presente, então um bypass deve ser discutido. Se não houver veias disponíveis ou se o paciente for considerado um candidato inadequado para o bypass, então eu planejaria a revascularização com endoprótese. Com o seu bom escoamento, eu consideraria o uso de endopróteses auto-expansíveis de metal nu ou, potencialmente, endopróteses cobertas.

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Nós optamos por recanalizar a TCC SFA esquerda (Figura 2).

Por favor, descreva como você abordaria este procedimento, especificamente seu método de escolha para o cruzamento da TCC, proteção embólica distal, uso de aterectomia, angioplastia com balão (com ou sem droga) e tipo de stent (com ou sem droga).

Dr. Sharma: eu adiaria isto para meus colegas intervencionistas.

Dr. Madassery: Assumindo que a situação do CFA foi resolvida e limpa/retificada, eu planejaria uma recanalização padrão de cateter angular e fio-guia hidrofílico, geralmente começando com um sistema de 0,035 polegadas. Se houver dificuldade, então eu mudaria para um sistema de 0,018 polegadas. Se não conseguir atravessar de cima, eu executaria uma vara tibial distal retrógrada e veria se a recanalização luminal é bem sucedida. Se ainda houver dificuldade, então eu consideraria a reentrada na artéria poplítea patenteada com um dispositivo de reentrada do Outback (Cordis, uma empresa da Cardinal Health) a partir do espaço SFA subintimal. Não detecto muita carga calcária nas imagens fornecidas; portanto, se eu escolhesse a aterectomia, seria com aterectomia direcional, e prefiro o uso rotineiro de proteção embólica. Pós-recanalização, eu faria uma angioplastia com balão de pontuação, e no atual período altamente controverso do dispositivo baseado em drogas, considerando a idade do paciente e o estágio da doença, eu preferiria usar um dispositivo auto-expansível e não-DES como o Supera (Abbott Vascular), desde que a predilação seja ótima. Alternativamente, como a saída parece ser boa, às vezes eu também consideraria o uso de uma endoprótese de Viabahn (Gore & Associates) após a intervenção inicial.

Dr. Jolly: Este é um caso padrão de SFA a partir da virilha contralateral. Felizmente, o óstio do SFA não é ambíguo, então eu normalmente começo diretamente com um fio-guia hidrofílico reto de 0,035 polegadas com um cateter de apoio e empurrar. Se eu precisar de direcionalidade, eu vou entre um fio-guia hidrofílico reto e um fio-guia curvo. A parte crítica é garantir que você não propague um trato subintimal além do nível de reconstituição natural. Este “arrepio intervencionista” é um grande erro e deve ser evitado a todo custo. Você não quer transformar um potencial acima do joelho em um bypass femoropoplíteo abaixo do joelho devido à má técnica de reentrada (se necessário). Para mim, quer a aterectomia seja realizada ou não, eu normalmente uso dispositivos de protecção embólica (EPDs) para todas as CTOs deste comprimento. Minha confiança no cruzamento luminal versus cruzamento subintimal determina então meu entusiasmo pela aterectomia, mas neste caso, eu me inclinaria para a aterectomia, especialmente dado o fracasso precoce do paciente em realizar o stent na perna direita. Neste caso, eu usaria absolutamente um DES ou DCB baseado em paclitaxel, pois ela tem todas as características de um paciente com alto risco de reestenose (vasos pequenos, doença agressiva, CTO longo, abuso de tabaco).

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Durante o procedimento, ocorre embolização distal à artéria PT.

Como trataria esta complicação?

Dr. Jolly: A melhor maneira de tratar esta complicação é, em primeiro lugar, evitar que ela aconteça. No entanto, isso é mais fácil de dizer do que fazer, e nem sempre é fácil trabalhar sobre o fraco suporte do fio de 0,014 polegadas de um EPD com SFAs severamente calcificados. Além disso, as EPDs não são perfeitas e a embolização distal pode ocorrer apesar delas (ou às vezes por causa delas). Assumindo que há uma anticoagulação intraprocedural adequada, a embolização é tipicamente de resíduos luminosos (cálcio ou ateroma) e deve ser aspirada se possível.

Dr. Madassery: Minha abordagem inicial para esta embolização distal é primeiro heparinizar totalmente o paciente, depois colocar um cateter logo acima da oclusão e instilar um coquetel de pequeno volume de heparina e plasminogênio tecidual diretamente no coágulo, seguido de trombectomia aspirativa com o sistema índigo (Penumbra, Inc.). Com base nos resultados, se o trombo tiver sido eliminado, eu veria se alguma medida adicional como nitroglicerina ou angioplastia com balão é necessária.

Dr. Sharma: Mais uma vez, eu adiaria isto aos meus colegas intervencionistas para ver se existe uma opção endovascular para esta complicação, incluindo o uso de terapia lítica. Se não, então se a complicação for sintomática, e eu consideraria a anticoagulação terapêutica por um curto período (1-3 meses) em vez de apenas a terapia antiplaquetária.

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Após o angiograma da complicação, o paciente tem pulsos palpáveis de TP e DP com o TP intacto após a trombectomia. Sua ABI pós-procedimento no dia seguinte é 0,83,

Que combinação de medicamentos antiplaquetários você prescreveria para esta paciente na alta? Você consideraria o uso de um anticoagulante e, se sim, qual deles? Com que freqüência os testes não-invasivos devem ser solicitados para vigilância após a intervenção?

Dr. Sharma: Como mencionado anteriormente, um anticoagulante seria considerado se a embolização distal for sintomática ou causar trombose extensa do TP. Além disso, se houver uma preocupação com trombose devido à história de lúpus anticoagulante, então a anticoagulação é recomendada. Os anticoagulantes orais directos são razoáveis de usar a menos que o doente tenha síndrome do anticorpo antifosfolipídeo triplo positivo ou outras contra-indicações ao uso de anticoagulantes orais directos. Caso contrário, eu trataria com terapia antiplaquetária dupla durante 6 meses, e com base no estudo COMPASS, eu trocaria a terapia antitrombótica após 6 meses para aspirina diariamente mais rivaroxaban 2,5 mg duas vezes ao dia. O acompanhamento consistiria em avaliação clínica e imagiologia às 4 semanas, 3 meses, 6 meses, e depois anualmente. As imagens incluiriam ABI e ultrassonografia duplex do stent.

Dr. Jolly: Ainda sou a favor da aspirina e do clopidogrel para a maioria dos pacientes, especialmente pacientes como este que têm doença arterial coronária concomitante. Historicamente, eu não seria a favor da anticoagulação na ausência do uso de endopróteses. Entretanto, na era pós-COMPASS, o uso de rivaroxaban de baixa dose e aspirina tem demonstrado reduzir tanto os principais eventos cardiovasculares adversos quanto os membros e deve ser fortemente considerado em pacientes de alto risco, como neste caso. Eu também consideraria a vigilância muito frequente desta paciente, possivelmente a cada 3 meses no primeiro ano, dada a sua história.

Dr. Madassery: Para esta paciente, daria-lhe alta em clopidogrel, com uma dose de carga após o procedimento seguido pela dose diária padrão, bem como aspirina diária. Isto seria continuado por 3 a 6 meses. A paciente seria atendida na clínica dentro de 2 a 3 semanas, com acompanhamento de estudo duplex vascular e exame ABI.

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A paciente apresenta-se bem por um ano, mas apresenta novamente sintomas semelhantes envolvendo a extremidade inferior esquerda. São novamente realizados repouso e exercício ABI, que são 0,92 no lado esquerdo em repouso e 0,09 no pós-exercício. O ultra-som duplex arterial mostra 50% a 99% de estenose no CFA esquerdo e uma velocidade de 484 cm/s no CFA médio dentro da região do stented. A angiografia é realizada e mostra que o grau de estenose no CFA esquerdo piorou (> 70%, como confirmado com o ultra-som intravascular) e há três áreas de > 50% de estenose dentro dos segmentos stented (Figura 3).

É tempo para um bypass femoropoplíteo? Se não, como se tratariam estas novas lesões?

Dr. Madassery: Como o paciente já interveio e o problema actual é a estenose e não a oclusão completa, a minha escolha seria considerar a aterectomia a laser e a angioplastia com balão. Eu consideraria usar um DCB se eu achasse que o paciente poderia ter uma compreensão completa das preocupações atuais. A outra possibilidade é acompanhar a aterectomia a laser com endoprótese de Viabahn. A consideração do bypass está sempre em cima da mesa porque os locais de interesse para o bypass ainda estarão presentes na maioria dos casos. Se essa intervenção falhar no caminho, então eu a enviaria aos meus colegas para bypass.

Dr. Sharma: Eu falaria com meus colegas intervencionistas para ver se a reestenose do stent pode ser tratada endovascularmente primeiro. Além disso, após o tratamento, eu adicionaria cilostazol ao seu regime médico. O cilostazol demonstrou reduzir a ocorrência de reestenose no stent.

Dr. Jolly: Esta paciente tem realmente feito muito bem, todas as coisas consideradas. A reestenose focal do seu DES é o padrão típico e é facilmente tratada. O CFA esquerdo é mais problemático, mas há evidências crescentes de que uma estratégia endovascular com um DCB é eficaz e não é tão tabu como se pensava. Eu ainda concordo com o bypass anterior neste momento, supondo que suas úlceras estejam cicatrizando ou tenham cicatrizado.

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Aterectomia laser e angioplastia da CCB no CFA são realizadas, assim como a aterectomia a laser e angioplastia da CCB para as regiões de reestenose no stent após a colocação de proteção embólica distal (Figura 4). Não há complicações, e o paciente recebe alta em terapia antiplaquetária dupla e warfarina por 1 mês, depois clopidogrel e warfarina.

Foram acrescentados warfarin apropriados neste caso?

Dr. Sharma: Isto não parece ser trombose de stent, o que é provável que ocorra mais cedo, então eu escolheria cilostazol em vez de warfarin. Trombose de stent ocorrendo logo após o procedimento é onde eu consideraria anticoagulantes como warfarin.

Dr. Jolly: Eu acho que a resposta curta aqui é que ninguém realmente sabe. Eu uso anticoagulação de curta duração quando há trombo claramente demonstrado, mas não tipicamente para doença aterosclerótica. Estamos nos afastando rapidamente da “terapia tripla” no mundo cardíaco para a maioria dos pacientes devido ao elevado risco de sangramento, mas esta paciente provavelmente tem um perfil de risco favorável devido à sua idade jovem.

Dr. Madassery: Devido à reestenose dentro de 1 ano, acho que adicionar warfarina não é irrazoável. Muitos destes pacientes necessitam de modificações nos seus regimes de medicação no decorrer dos seus cuidados. Em alguns desses casos, eu também peço consulta aos meus colegas de hematologia.

CASE CONCLUSION

A paciente é submetida a testes não invasivos: seu ABI em repouso é 0,77 à direita e 0,93 à esquerda. Na última consulta de consultório, a paciente está livre de claudicação na perna esquerda; entretanto, a claudicação se desenvolveu na perna direita – mas isso é para a próxima vez!

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