Novas directrizes1 relativas à ligação entre a psoríase e a doença hepática realçam a importância da monitorização não invasiva e da abordagem dos danos hepáticos entre os doentes dermatológicos.2 Publicadas conjuntamente pela Academia Americana de Dermatologia (AAD) e pela National Psoriasis Foundation (NPF), estas directrizes1 focam o potencial impacto na saúde hepática dos medicamentos habitualmente prescritos para a psoríase, uma doença cutânea que afecta aproximadamente 2% da população mundial.3 Em particular, o metotrexato, um agente imunossupressor, tem sido associado a lesão hepática crônica (isto é, inflamação e deposição de gordura), fibrose progressiva (formação de cicatrizes hepáticas), e o potencial de progredir para cirrose (dano hepático avançado) e hipertensão portal se não for controlado.4
Esta nova orientação é um alerta importante para os dermatologistas, pois eles abordam a crescente epidemia de doença hepática. Os dermatologistas devem estar cientes de que (1) a doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD), o acúmulo de gordura hepática em pessoas que bebem pouco ou nenhum álcool, ocorre em aproximadamente 47% dos pacientes com psoríase; e (2) a forma mais progressiva da doença, a esteato-hepatite não alcoólica (NASH), é encontrada em aproximadamente um em cada cinco pacientes que vivem com psoríase.5
Não tratado, com o tempo, a doença hepática pode levar a um estágio mais grave chamado cirrose, uma cicatrização avançada do fígado que pode levar à insuficiência hepática (e a razão número um para transplantes hepáticos), doença hepática em estágio final, ou câncer hepático devido à cirrose.
Orientações adicionais do AAD-NPF que se concentram no manejo e tratamento da psoríase com consideração de comorbidades recomendam que os pacientes com psoríase sejam educados sobre a síndrome metabólica e suas complicações, que incluem a doença hepática gordurosa, e os dermatologistas devem estar cientes do papel que podem desempenhar na melhoria da qualidade de vida do paciente com o rastreamento pré-tratamento e a monitoração do tratamento para a doença hepática.6 O desafio é que a doença hepática é frequentemente assintomática e, dado o potencial impacto negativo do metotrexato, bem como a necessidade de continuar a estudar a relação entre a doença hepática e a psoríase, é necessário identificar a presença de doença hepática subjacente.
Psoríase e saúde hepática
As diretrizes1,6 acrescentam à crescente evidência de que avaliações diretas da saúde hepática com uma ferramenta rápida, confiável e não invasiva podem servir como parte essencial do manejo geral da saúde. Embora as directrizes anteriores recomendassem uma biopsia hepática de base, os métodos mais recentes estão a tornar-se mais eficazes. A elastografia transitória controlada por vibrações, por exemplo, é um teste não invasivo realizado no ponto de atendimento no consultório médico que ajuda a avaliar a saúde do fígado enquanto determina a quantidade de fibrose hepática. Esta ferramenta pode desempenhar um papel na identificação e monitorização da saúde hepática em pessoas em tratamento a longo prazo com metotrexato, bem como naquelas que estão em risco de doença hepática devido a outros motivos.
Para pacientes com psoríase que podem estar em risco de doença hepática, ou porque cumprem o perfil de risco discutido abaixo ou porque tomaram metotrexato por períodos prolongados, é do seu maior interesse monitorar a saúde hepática. As diretrizes do AAD-NPF recomendam que a monitoração laboratorial regular, incluindo testes de função hepática e hemograma completo, seja realizada antes do início da terapia com metotrexato e a cada 3 a 6 meses depois.1 Além disso, as diretrizes fornecem dois algoritmos detalhados para a triagem da hepatotoxicidade do metotrexato com base nos fatores de risco do paciente; resultados anormais devem ser seguidos com testes repetidos após 2 a 4 semanas, e anormalidades persistentes devem ser encaminhadas a um gastroenterologista com consideração de terapias alternativas.1
Factores de risco de doença hepática
NAFLD e NASH têm sido ligados à obesidade e associados à síndrome metabólica como a causa mais comum.7 Embora crianças e adultos jovens possam contrair doença hepática gordurosa, ela é mais comum em adultos de meia-idade. Fatores de risco adicionais incluem obesidade, diabetes ou pré-diabetes, hiperlipidemia e hipertensão arterial. Todos esses fatores de risco são comorbidades comuns da psoríase.6
Tipicamente, a doença hepática gordurosa não tem sintomas. A primeira pista pode aparecer nos exames de rotina do fígado e, se forem detectadas anormalidades, estas devem levar a uma investigação mais aprofundada. Estudos de imagem, como uma ecografia regular, podem mostrar que o fígado pode ter depósitos de gordura; outras imagens, incluindo a elastografia por ondas de cisalhamento ou a elastografia por ressonância magnética, podem ajudar a diagnosticar a doença e identificar a quantidade de tecido cicatricial presente no fígado. No entanto, a única forma de ter a certeza que a doença hepática gordurosa é a única causa de danos no fígado é excluir outras causas potenciais com uma cuidadosa colheita de historial e um contínuo exame de sangue para doenças hepáticas. Uma biopsia hepática pode ser justificada nestes casos, embora os exames não invasivos tenham levado a uma diminuição das biopsias hepáticas ao longo dos anos, uma vez que a tecnologia tem melhorado muito. Se o exame de sangue de um paciente voltar elevado e houver suspeita de doença hepática, um gastroenterologista ou hepatologista deve ajudar a determinar os próximos passos no plano de tratamento do paciente com a consideração de especialistas para prevenir danos hepáticos adicionais.
Consequir Obesidade
Psoríase está frequentemente associada a várias condições comórbidas, particularmente obesidade e síndrome metabólica.1,6 A obesidade é uma doença complexa que envolve uma quantidade excessiva de gordura corporal que aumenta o risco de doença cardíaca, diabetes, hipertensão arterial e determinados cancros, e tem sido associada à NAFLD. Dada sua prevalência esmagadora, um em cada seis adultos americanos, a obesidade é hoje reconhecida como uma doença crônica por diversas organizações, incluindo a American Medical Association.
Em um estudo, 70% dos pacientes com psoríase foram identificados como tendo síndrome metabólica.8 Dos 250 pacientes incluídos, 48% desses pacientes tinham obesidade abdominal, 96% tinham dislipidemia, 52,8% tinham hiperglicemia, 53,6% tinham hipertensão, e 44% tinham níveis elevados de alanina-aminotransferase. Quase metade (n=113, 45,2%) tinha NAFLD.
Este mesmo estudo constatou que os pacientes com psoríase e NAFLD tinham tendência a ser mais jovens, do sexo masculino, e tinham um índice de massa corporal (IMC) mais alto. Pacientes com psoríase e NAFLD também tinham um Índice de Área Psoríase e Severidade maior do que pacientes sem NAFLD (P<.0001).8 Outro estudo de Roberts et al5 descobriu que o NAFLD era altamente prevalente, ocorrendo em 47% dos pacientes com psoríase, e a HAS foi confirmada por biópsia em 22% dos pacientes do estudo.
Treating Liver Disease
A doença hepática é evitável e, se apanhada suficientemente cedo, reversível. Os médicos podem pedir um exame de sangue para procurar proteínas hepáticas liberadas após a morte de uma célula hepática, o que pode sugerir inflamação. As enzimas hepáticas elevadas, por si só, não se correlacionam com a HAS. Além disso, os limites superiores de cortes normais para testes de função hepática pelos principais laboratórios podem ser 50% superiores aos recomendados pela Sociedade Americana de Gastroenterologia.9
A parte mais importante do tratamento para NAFLD/NASH é a perda de peso. Uma perda de 3% a 5% do peso corporal pode reduzir a quantidade de gordura no fígado e acredita-se que uma perda de 7% reduz a inflamação.10 Os pacientes devem ser aconselhados sobre a perda de peso gradual e sustentável, pois o jejum e a perda de peso extrema podem piorar o NAFLD.
A 2018 artigo publicado em Obesidade descobriu que dos 70% dos pacientes que falaram com seus profissionais de saúde sobre seu peso, apenas 55% receberam um diagnóstico formal de obesidade e apenas 24% foram encaminhados para o acompanhamento de emagrecimento.11 Isso enfatiza ainda mais a necessidade de os médicos diagnosticarem a obesidade e discutirem soluções para a perda de peso com seus pacientes, adotando uma abordagem cuidadosa na comunicação médico-paciente que considere a alfabetização do paciente em relação à dieta e ao exercício físico.
É bem conhecido que a atividade física leve a moderada pode melhorar a saúde em geral. Pesquisas recentes observam que isto pode incluir a redução da gordura hepática através da melhoria da resistência periférica à insulina, aumento da oxidação dos ácidos gordos, diminuição da síntese de ácidos gordos e redução dos danos mitocondriais e hepatocelulares.12
Diet é também um factor importante na redução do IMC e na melhoria da saúde geral, e os seus efeitos na doença hepática gorda têm sido estudados extensivamente. Ford et al13 recomendam fortemente que pacientes com sobrepeso ou obesos com psoríase sigam uma dieta hipocalórica para redução de peso dietético. Outro estudo de 2018 examinou a relação entre a dieta anti-inflamatória mediterrânica e a severidade da psoríase, encontrando evidências de que a dieta mediterrânica, que tem sido associada à melhoria da NAFLD14 , pode estar correlacionada com uma gravidade mais leve da doença.15 No entanto, mais estudos são necessários para avaliar as melhores recomendações dietéticas para pacientes com psoríase e NAFLD.
Conclusão
Dermatologistas podem desempenhar um papel importante na melhoria da saúde geral dos seus pacientes com psoríase. O monitoramento cuidadoso da função hepática, através de testes de rotina e exames não invasivos do fígado, pode ajudar a determinar um curso seguro de terapia para os pacientes, encorajar a saúde hepática e impactar as escolhas de estilo de vida.
Dr Rahimi é hepatologista de transplante no Centro Médico da Universidade Baylor em Dallas, TX, e professor assistente no departamento de medicina no Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, em Bryan, TX, e pratica com Liver Consultants of Texas em Dallas.
Divulgação: O autor não relata nenhuma relação financeira relevante.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoríase e fígado gordo são companheiros frequentes – se você tem psoríase considere a dieta NAFLD. Fatty Liver Foundation. 25 de abril de 2017. Acessado em 24 de setembro de 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Estatísticas de psoríase. Fundação Nacional da Psoríase. Acessado em 24 de setembro de 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Informação clínica e de investigação sobre lesões hepáticas induzidas por drogas. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais). 19 de fevereiro de 2020. Acessado em 24 de setembro de 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. A prevalência de NAFLD e NASH entre pacientes com psoríase em uma clínica de dermatologia e reumatologia de cuidados terciários. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
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9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Risco de doença hepática grave em doença hepática gordurosa não alcoólica com níveis normais de aminotransferase: um papel para a resistência à insulina e diabetes. Hepatologia. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
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11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Percepções de barreiras ao tratamento eficaz da obesidade: resultados do National ACTION Study. Obesidade. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
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