A mordida de uma aranha reclusa marrom (Loxosceles reclusa) é uma entidade pouco freqüente em nosso meio, mas é importante incluí-la no diagnóstico diferencial de celulite, pois sua evolução pode ser fatal. Apresentamos um caso de necrose séptica do membro inferior secundária a uma mordida de aranha reclusa marrom em nosso ambiente.
Male, 43 anos de idade, sem histórico de interesse, atendia o serviço de emergência com dor no pé direito, juntamente com sinais de Celsus, após uma mordida de aracnídeo nas 48h anteriores, associada a febre, náuseas, vômitos, artralgia, dor de cabeça e urina escura. Exame físico: 38°C, urina colúrica, outros sinais vitais normais. Lesão papular nas pregas interdigitais do 4º e 5º dedos do pé direito associada a celulite incipiente no dorso do pé (fig. 1). CBC: 29.720 leucócitos/μl (85% polimorfonucleares); CRP: 14,7; lactato: 1,1; CPK: 138; uréia: 32; creatinina: 0,98; todos os outros parâmetros normais. Radiografia ao tórax normal. Eco-Doppler dos membros inferiores normal. Admitido para tratamento com antibioticoterapia (ácido amoxicilino-clavulânico) e tratamento local (membro elevado, frio local, compressão). Após 24 horas, a celulite progride no aspecto anterior, e acaba por rodear completamente a perna no 4º dia. Posteriormente, aparece um grande flecteno cobrindo o dorso do pé com uma superfície de cerca de 15×5cm com necrose da pele e tecido celular subcutâneo, acompanhado de linfangite (fig. 2). O espectro foi alargado com vancomicina, com uma evolução analítica e clínica lenta mas favorável, com uma diminuição progressiva da celulite, e descarga no 12º dia. Em exames posteriores, estava assintomático, com força e mobilidade preservadas.
A aranha reclusa castanha (Loxosceles reclusa) é uma aranha venenosa, também chamada de aranha violinista ou fiddler, porque é fotofóbica e a sua cabeça tem a forma de uma cabeça de violino. Embora seja uma aranha originária dos Estados Unidos1,2, parece ter se adaptado ao nosso meio, como aconteceu em Sevilha, onde houve vários casos de mordidas3 onde nosso paciente estava trabalhando.
O quadro clínico é amplo e o paciente pode estar assintomático, ou apresentar sinais locais na área da mordida, ou ter repercussões sistêmicas com insuficiência renal1,2. A dor ocorre nas primeiras horas e aumenta progressivamente de intensidade, associada ao prurido e ao eritema. Dentro de 24h do ferrão, uma zona eritematosa e arroxeada em torno do ferrão4 que se tornará uma úlcera isquêmica dentro de 48-72h2, como ocorreu em nosso paciente. Estas úlceras isquémicas podem atingir um grande comprimento, há casos de até 30cm de diâmetro e normalmente requerem desbridamento cirúrgico e, por vezes, enxerto de pele5. Deve-se notar que a gravidade das lesões cutâneas não se correlaciona com o desenvolvimento de toxicidade sistêmica.
O quadro anafilático produzido pelo veneno é chamado de loxoscelismo, que se não for controlado pode levar à falha sistêmica (14% dos casos)6. Os sintomas sistêmicos mais freqüentes são: calafrios, prurido, mal-estar, febre, náuseas, acompanhadas de leucocitose e, às vezes, hemólise7. Menos comuns são icterícia, insuficiência renal, convulsões, hematúria, coagulação intravascular disseminada, choque séptico e, raramente, morte, o que é mais comum na faixa etária pediátrica7,
O diagnóstico é puramente clínico, baseado em uma combinação de sinais, sintomas e uma boa história do paciente, já que não há nenhum teste laboratorial para identificar a condição.
O tratamento da ferida consiste em curativos locais, mantendo o membro elevado, tratamento analgésico, anti-histamínicos, vacinação contra o tétano se não for devidamente vacinado, e tratamento antibiótico1. O uso de corticosteroides é controverso, enquanto existem grupos que o indicam, outros pensam que pode promover a progressão ou o desenvolvimento de lesões necróticas. Em caso de toxicidade sistémica têm sido utilizados para prevenir a insuficiência renal8 e a hemólise. No nosso caso, não usamos corticosteróides devido à estabilidade clínica9-11. O tratamento cirúrgico das úlceras necróticas é realizado na fase estável, sem celulite e nunca na fase inicial, pois o desbridamento cirúrgico precoce das úlceras necróticas pode estar associado ao agravamento das úlceras e à limitação funcional do membro afetado12.
Outras medidas locais incluem o uso de oxigénio hiperbárico9,13-15, manchas de nitroglicerina16 e terapia de pressão negativa5 porque se demonstrou que reduz o tamanho das úlceras necróticas aumentando a formação de colagénio e fibroblastos na úlcera.
Em termos de tratamento dos sintomas sistêmicos, recomenda-se a monitorização próxima na unidade de terapia intensiva com exames de sangue em série, devido ao risco de trombocitopenia, hemólise, leucocitose e hemoglobinúria; se esses dados estiverem presentes, é indicada uma intensa repleção de volume para prevenir insuficiência renal. Os tratamentos de biologia molecular ainda estão em fase experimental17 , mas não está excluído que um antídoto para o veneno Loxosceles reclusa possa ser desenvolvido no futuro.
Nós concluímos que uma mordida de aranha reclusa marrom deve ser suspeita na presença de celulite após uma mordida, sendo a anamnese de vital importância para o seu diagnóstico, uma vez que as loxosceles podem ser letais por não haver tratamento específico para ela.
Conflito de interesses
Nós declaramos que não temos conflito de interesses.
Nós declaramos que não temos conflito de interesses.