O seu paciente apresenta uma periodontite activa. Apesar do que você sente ser uma abordagem informativa e educativa para orientar o paciente para o tratamento necessário, sua apresentação é recebida com aquelas seis palavras que o deixam olhando para um buraco cavernoso com uma sobrancelha sulcada. “Eu… só… quero… a limpeza regular…”. Você está de um lado desse buraco e o seu paciente está do outro.
Tinha um tempo que eu sentia tão forte que aqueles do outro lado do buraco precisavam pular sobre ele e aceitar o tratamento indicado – ou ser encaminhados para outro lugar. Claro que na maioria dos estados o diagnóstico, o plano de tratamento e a decisão final é, em última análise, da responsabilidade do dentista, mas posso assegurar-vos que me senti muito desconfortável com a ideia de realizar “apenas uma limpeza” para um doente em estado de doença activa. Embora eu soubesse que os pacientes tinham o direito de recusar o tratamento, como provedor eu tinha a responsabilidade de realizar um tratamento que não era indicado para o seu estado de doença.
Bom capacidade de comunicação, construção de relacionamento e confiança podem ajudar a mover os pacientes para além dos obstáculos que se interpõem entre eles e precisam de tratamento. Depois de compreender sua condição, o tratamento proposto e as implicações que podem vir do não tratamento, a maioria dos pacientes está pronta para seguir em frente. Eles entendem o valor e estão prontos para aceitar.
E quando informamos de forma atenta e completa, mas o paciente recusa o tratamento recomendado? Estamos realmente fazendo tudo o que podemos para tentar ajudar, fornecendo um ultimato para aceitar o tratamento ideal ou procurar cuidados em outro lugar? Quando ditamos a aceitação do tratamento proposto, corremos o risco de perder a confiança e o respeito do paciente, mesmo que ele aceite o tratamento. Os pacientes podem sentir-se pressionados, o que pode aumentar seu nível de resistência e diminuir seu compromisso.
Podemos também perder a oportunidade de ajudar esse paciente, que é um valor central nos cuidados de saúde. Pacientes, quando lhes é dada a escolha entre terapia periodontal e um encaminhamento para buscar tratamento em outro lugar, podem não optar pelo acompanhamento. Isso pode significar que eles não estão recebendo nenhum tratamento. Eles não têm mais a continuidade de alguém que entende seus casos e que está ajudando a educá-los e orientá-los para o tratamento, porque você não é mais uma opção. Quaisquer que sejam suas barreiras potenciais aos cuidados, ainda são barreiras que provavelmente não se moverão por conta própria. Isto também não soa como um cuidado ideal. Então o que fazemos?
A nossa realidade é que não trabalhamos num mundo perfeito onde cada situação tem uma resposta clara e ideal. Trabalhamos directamente com pessoas (uma componente altamente variável e muito complexa) num espaço muito íntimo. Também trabalhamos num campo onde tantas das pessoas de quem cuidamos vêm com barreiras em torno dos cuidados dentários – para citar algumas, finanças, crenças limitadas em torno de seguros, baixo QI dentário, falta de confiança, dor (seja real, percebida ou antecipada), vergonha/sentimentos de ser julgado e medo.
Por vezes as barreiras podem ser fáceis de reconhecer e abordar, enquanto outras vezes elas são tão profundas que os próprios pacientes podem nem mesmo estar cientes do que os retém. Os pacientes podem ter situações em suas vidas que limitam muito o que eles têm a capacidade de se comprometer naquele momento. Muitas vezes, podemos não estar cientes das batalhas que nossos pacientes estão travando fora do âmbito do consultório odontológico. Alguns podem não ser capazes de entender ou justificar como algo que não dói, ou algo que é “normal para eles” (como sangramento das gengivas) requer um tratamento que pode ser caro e não estar totalmente coberto pelos seus benefícios de seguro. Para outros, o custo da odontologia pode ser um luxo que eles não podem pagar.
O resultado final é que a nossa realidade de avaliação clínica e nosso desejo de fornecer o tratamento ideal pode ser muito diferente da realidade do paciente em termos do que eles estão prontos para naquele exato momento. Podemos simplesmente não ser capazes de alcançar o paciente numa tentativa.
Aprender a construir uma ponte
Lembrar aquele buraco onde a desconexão entre o provedor e o paciente era um dos que o paciente precisava para pular? Agora olho para aquele buraco como uma oportunidade para o paciente e o provedor construírem uma ponte juntos. A construção dessa ponte nem sempre acontece em uma única visita. Eu aprendi que fornecer um tratamento alternativo (embora não seja o ideal, mas completamente documentado) pode comprar o tempo necessário para continuar a promover a relação de confiança, descobrir barreiras com soluções e fornecer a educação personalizada que pode, em última análise, guiar o paciente em direção a uma saúde melhor. Aprendi que algo certamente pode ser um benefício para o paciente sobre não fazer nada, pelo menos a curto prazo. Pode ganhar algum tempo, e esse tempo pode resultar em um paciente que entende e quer o tratamento.
Para aqueles que podem estar se perguntando sobre negligência supervisionada, nós não estamos negligenciando o paciente. Nós fizemos a nossa parte realizando avaliações minuciosas. O dentista diagnosticou e comunicou com o paciente sobre a doença, e recomendou o tratamento. Existe uma documentação completa. Ao recusar o tratamento ideal definitivo, o paciente suporta as consequências dessa decisão.
A importância da comunicação e documentação
Nos casos em que você tem um paciente que não está pronto para a terapia periodontal e tratamento alternativo pode ser uma opção acordada, a comunicação e documentação são fundamentais.
A recusa informada deve ser claramente comunicada e assinada tanto pelo paciente como pelo dentista. Deve ficar claro que a doença foi diagnosticada, que as opções de tratamento foram recomendadas e que o paciente recusou o tratamento, apesar de estar consciente dos riscos e benefícios. O doente está a optar por não tratar a doença neste momento. Também deve ficar claro (tanto verbalmente como por escrito) que quaisquer outros procedimentos de higiene realizados não abordarão a doença, mas o paciente está a solicitar o serviço alternativo no intervalo. Deve ser documentado que a condição será reavaliada e tratada de novo na próxima visita. Eu recomendaria tentar colocar o paciente em um intervalo de recuperação mais curto. Finalmente, notas clínicas completas e detalhadas também são importantes.
Outros pontos importantes a considerar:
- Estes pacientes recusados devem representar apenas uma pequena minoria da sua base de pacientes. Aperfeiçoar boas habilidades de comunicação, compreender os objetivos e crenças do seu paciente, juntamente com o uso de técnicas de entrevista motivacional para ajudar os pacientes a trabalharem além das barreiras aos cuidados são áreas úteis para dominar.
- Não podemos realizar tratamentos que o paciente não consinta. Se for acordado (sob o diagnóstico/direção do dentista) que um tratamento alternativo será realizado, não podemos fazer terapia periodontal “encoberta” e disfarçá-la sob outro código CDT. O paciente recusou o tratamento e não é ético ou legal prosseguir.
- Esta pode não ser a abordagem apropriada para cada paciente que recusa, com base na gravidade da doença e outros fatores que possam estar presentes. Além disso, não consigo pensar num momento da minha carreira em que este tratamento “alternativo” tenha durado um período de tempo prolongado. Você pode vir a um lugar onde você diz: “Nós fizemos tudo o que podíamos e a filosofia do paciente não se alinha com a filosofia da prática e o padrão de cuidados”. Mais uma vez, o dentista/proprietário da clínica é responsável pelo diagnóstico, propondo o tratamento e tomando as decisões finais. Como higienistas, sempre que possível, é melhor alinharmo-nos com práticas que partilham as nossas próprias filosofias e valores.
Como auxiliares, estamos sob a direcção do dentista. Somos, no entanto, frequentemente os primeiros a identificar a doença periodontal, e trabalhamos de perto com os nossos pacientes. Podemos continuar a acrescentar um enorme valor aos consultórios onde trabalhamos e aos pacientes confiados aos nossos cuidados, quando consideramos possíveis soluções alternativas aos problemas que encontramos. A confiança e a compreensão mútua podem levar algum tempo a ser construídas. Estamos a tentar orientar os pacientes para uma saúde óptima a longo prazo. Não é para dizer que esta abordagem é ideal para cada paciente e/ou cada provedor ou consultório, mas dá algumas idéias a serem consideradas com os nossos dentistas responsáveis enquanto nos esforçamos para fornecer aos nossos pacientes cuidados, comunicação aberta, compaixão e algum tempo para decidir.
Julie Whiteley, BS, RDH, é certificada em recursos humanos. Ela é formada em administração de empresas e higiene dental e tem trabalhado extensivamente em ambas as áreas. Ela é docente da Faculdade de Farmácia e Ciências da Saúde da Universidade de Massachusetts em Boston. Julie faz a ponte entre seu conhecimento e experiência em negócios, higiene clínica e ensino para fornecer informações e programas que aprimoram as práticas odontológicas. Entre em contato com ela em [email protected].