Box 2.4
PTG: Os Stressores Traumáticos Podem Produzir Crescimento Pessoal?
Por muitos anos, os sobreviventes de traumas psicológicos têm descrito o sentimento de crescimento psicológico, emocional ou espiritual como resultado de adversidades duradouras e de superação, tais como guerra, genocídio, violência familiar, abuso infantil e acidentes, desastres ou doenças que ameaçam a vida. Os sobreviventes de traumas têm descrito o sentimento como se lhes tivesse sido dada uma segunda oportunidade e, como resultado, têm uma apreciação mais aguçada das oportunidades que têm nas suas vidas e relacionamentos. Experiências que antes pareciam mundanas ou passavam despercebidas na pressa de cumprir prazos e seguir rotinas habituais podem parecer ter um novo significado. O sobrevivente pode sentir-se capaz, ou mesmo interiormente compelido, a “parar e cheirar as rosas” – isto é, a prestar atenção e encontrar valor em cada experiência. Alguns dizem que sentem um sentido de clareza de visão e de propósito, ou um conjunto revisto de prioridades, onde antes tinham estagnado ou vivido reflexivamente (Salter & Stallard, 2004). Um exemplo clássico são as observações do Dr. Viktor Frankl (1946) de inspiração espiritual e existencial durante o Holocausto nos campos de concentração nazistas. Clínicos trabalhando com sobreviventes de trauma psicológico têm sido profundamente afetados por histórias pessoais similares de renovação pessoal e espiritual diante do trauma, levando a um desafio à visão patologizante dominante do trauma psicológico (que o estresse traumático prejudica o corpo, a mente e os relacionamentos): talvez a vivência de estresses traumáticos possa levar ao PTG pessoal (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
Pesquisa sobre PTG resultou em análises fatorial dos dados de vários questionários de auto-relato que foram desenvolvidos para avaliar PTG (ver Joseph & Linley, 2008). Estes estudos produziram um fator primário (“ordem mais alta”) que reflete uma ampla gama de mudanças positivas após exposição a estressores ou traumas psicológicos, e três fatores secundários (“ordem mais baixa”) que representam os componentes positivos da adaptação pós-traumática: (i) relações melhoradas, (ii) novas crenças e compreensão sobre si mesmo, e (iii) mudança na filosofia de vida (Joseph & Linley, 2008). Análises adicionais dos escores das medidas de auto-relato PTG sugerem que as adaptações positivas na esteira do trauma psicológico podem representar uma dimensão única de adaptação pós-traumática que é distinta de mudanças negativas como sintomas de TEPT e não apenas a extremidade oposta de um único continuum positivo-negativo de adaptação pós-traumática (Joseph & Linley, 2008).
Muitos estudos têm tentado medir as adaptações pós-traumáticas positivas usando questionários PTG (por exemplo 39 estudos revisados por Joseph & Linley, 2008). Entretanto, algumas limitações importantes nas metodologias destes estudos limitam as conclusões que podem ser tiradas sobre o uso de PTG como construção organizativa para adaptação pós-traumática positiva. Três questões metodológicas são de particular preocupação (Ford, Tennen, & Albert, 2008). Primeiro, cada medida de PTG tem diferentes perguntas e formatos de resposta e requisitos, por isso é difícil comparar os resultados entre os estudos. Segundo, o PTG quase sempre é avaliado pelo auto-relato, o que significa que o que está sendo estudado é a visão subjetiva do sobrevivente e não evidências mais objetivas do crescimento pessoal real. Terceiro, há poucos estudos que medem o PTG em vários períodos ao longo do tempo (estudos “longitudinais”; ver Entrada da pesquisa, este volume) e que incluem medidas do status do evento pré-traumático do indivíduo nas áreas de suposto “crescimento”
No que diz respeito à medida do PTG, a maioria (27/39) dos estudos revisados por Linley e Joseph (2004) não utilizou medidas bem validadas de PTG. Além disso, dos sete instrumentos publicados que foram usados para medir PTG nesses estudos, apenas dois – o Questionário de Mudanças no Outlook e a Escala Revisada de Crescimento Relacionado ao Estresse – não utilizaram medidas de PTG tanto negativas quanto positivas (Joseph & Linley, 2008). Assim, os respondentes podem exagerar nas mudanças positivas simplesmente porque só são questionados sobre mudanças positivas. No lado encorajador, alargar o campo de medição para incluir tanto as seqüelas positivas como as negativas mais frequentemente avaliadas de experiências traumáticas é um avanço importante no campo do estresse traumático. No entanto, as ferramentas de avaliação do PTG devem ser projetadas para incluir ou ser copresentadas com outras medidas de mudanças negativas e para avaliar ameaças à validade, como é feito com as “escalas de validade” que são usadas em muitos questionários psicológicos (Ford et al, 2008).
PTG questionários também não diferenciam entre estados positivos ou resultados que são uma extensão ou continuação de crescimento ou desenvolvimento psicológico prévio, versus mudanças que representam as descontinuidades qualitativamente distintas no desenvolvimento da pessoa que são necessárias para demonstrar que o PTG está realmente relacionado com a experiência do trauma (Ford et al., 2008). Frazier e Kaler (2006) observam que as medidas retrospectivas de auto-relato do PTG são vulneráveis a erros devido à dificuldade bem documentada de as pessoas terem imprecisões ao lembrar estados ou atributos passados, tornando improvável que elas possam comparar com precisão estados ou atributos atuais com os do passado ao estimar a natureza ou extensão do “crescimento”. As medidas PTG também não excluem explicações alternativas para resultados que são supostamente produto da exposição a trauma psicológico: por exemplo, o crescimento após trauma psicológico pode ser devido a sobreviventes recebendo quantidades incomuns de apoio social da família, amigos, comunidade ou ajudantes profissionais, ou à oportunidade (nascida da necessidade) de suspender temporariamente suas rotinas e responsabilidades habituais de vida após trauma psicológico (Ford et al., 2008). Assim, o crescimento que parece ser uma resposta ao trauma psicológico na verdade pode ser devido a outras mudanças associadas que estão, no máximo, indirectamente relacionadas à experiência do trauma per se.
As pessoas também podem ser influenciadas pelo pensamento desejoso e pela negação, particularmente na esteira de eventos estressantes (Frazier & Kaler, 2006). McFarland e Alvaro (2000) descobriram que os sobreviventes de traumas psicológicos tendiam a classificar seu funcionamento pré-evento como menos favorável do que outros observadores e, portanto, classificaram seu funcionamento pós-evento como mais aperfeiçoado simplesmente porque eles se viam a si mesmos sob uma luz menos favorável antes do evento traumático. Smith e Cook (2004) sugerem que esta diminuição dos pontos fortes antes do trauma psicológico e o correspondente aumento nas estimativas da mudança positiva experimentada na sequência dos eventos traumáticos pode ser um exemplo do conceito de uma “ilusão positiva”. Tal ilusão – a crença de que o PTG ocorreu quando pode haver muito pouca mudança real – pode ajudar os sobreviventes a lidar com o impacto negativo do trauma psicológico. Especificamente, a alteração da autopercepção pode aumentar a sensação de controle após um evento traumático. Isto pode ser uma adaptação pós-traumática positiva, mas pode não refletir o “crescimento” e pode proporcionar um aumento na auto-eficácia que pode ser transitório e vulnerável à ruptura se mudanças pós-traumáticas negativas se tornarem pronunciadas ou se forem encontrados outros estressores no período de recuperação (Ford et al., 2008).
algumas descrições de resultados positivos após a exposição ao trauma psicológico podem refletir o alívio dos sobreviventes e não o crescimento. Por exemplo, Salter e Stallard (2004) interpretaram declarações de crianças que sofreram um acidente traumático de tal forma que se sentiram “sortudas” por estarem vivas ou que, “Qualquer coisa que você queira, vá em frente mais rápido como você nunca percebe quando você vai ir”. Essas afirmações podem refletir uma tentativa de lidar com a elevada realização da mortalidade que é um sintoma marcante do TEPT (i.e., senso de futuro antecipado; Ford et al., 2008). Esta atitude também pode refletir um traço de personalidade que Rabe, Zollner, Maercker e Karl (2006) descrevem como “tendências de abordagem relacionadas a objetivos” (p. 883). Em um estudo com sobreviventes de acidentes com veículos motorizados com risco de vida em média 5 anos mais tarde, Rabe et al. (2006) descobriram que os escores nas assinaturas do Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) que representavam uma tendência a buscar controle e encontrar significado estavam associados a padrões de ativação do cérebro que provavelmente estão relacionados a um traço duradouro de estabelecer objetivos e buscar controle pessoal e significado. Assim, Rabe et al.’ (2006) achados sugerem que o “crescimento” pode ser uma característica preexistente e não uma mudança pós-traumática – uma adaptação baseada principalmente em capacidades preexistentes e não uma resposta causada pela experiência de trauma psicológico per se.
A evidência final de crescimento após a exposição a trauma psicológico viria de estudos nos quais as pessoas que experimentam trauma psicológico já tinham sido avaliadas antes de experimentarem eventos traumáticos (ver seção Estudos de Pesquisa Longitudinal, neste capítulo). O cenário ideal incluiria uma série de avaliações durante um período de meses ou anos antes da exposição ao trauma, em vez de nenhuma linha de base pré-traumática ou apenas uma única medida do estado pré-traumático. Esta é uma abordagem ambiciosa que ainda não foi relatada na pesquisa publicada sobre trauma psicológico. Ela forneceria evidências não apenas do seu estado pré-traumático em um determinado momento, mas se já havia evidência de “crescimento” (ou estabilidade, ou declínio) ao longo de potenciais caminhos ou trajetórias de adaptação pós-traumática que incluem as muitas áreas de funcionamento psicológico que são avaliadas após o(s) evento(s) traumático(s). Então seria possível testar os sobreviventes novamente usando as mesmas medidas ou medidas similares durante um período de tempo após o(s) evento(s) traumático(s) a fim de determinar se há evidência de mudança e se há um aumento na taxa de mudança positiva após os eventos traumáticos em comparação com a sua taxa de mudança antes da exposição ao trauma. Nenhum desses estudos foi relatado até o momento.
Linley e Joseph (2004) identificaram três estudos longitudinais de PTG, mas nenhum deles mediu o funcionamento pré-evento. Dois outros estudos longitudinais incluíram medidas de base pré-traumáticas. Davis, Nolen-Hoeksema, e Larson (1998) avaliaram adultos enlutados durante um programa de hospital psiquiátrico em média 3 meses antes da morte de um ente querido, e depois para os 18 meses seguintes. Controlando os níveis de angústia pré-perda, descobriram que fazer sentido da perda estava associado a menos angústia no primeiro ano pós-perda, e relatar o benefício da experiência estava associado a menos angústia mais de um ano após a perda. No entanto, não é claro que os níveis de angústia “preloss” fossem uma verdadeira linha de base porque a perda era iminente e o stress da prestação de cuidados já era frequentemente prolongado na altura da avaliação da linha de base (Ford et al., 2008). Também não é claro que o “benefício” estava associado à perda per se, ao contrário de outros fatores como o apoio social ou a resiliência preexistente (Ford et al., 2008).
No segundo estudo longitudinal com uma linha de base pré-traumática, Ickovics et al. (2006) obtiveram uma avaliação da angústia psicológica de adolescentes adolescentes da cidade que eram sexualmente ativas (metade das quais estavam grávidas), e as reviram a cada 6 meses, por um total de 18 meses. O histórico de trauma e o PTG foram avaliados na avaliação de 12 meses através de respostas abertas a uma pergunta sobre a “coisa mais difícil de lidar” e por subscritores do PTGI, reflectindo uma tendência para procurar experiências positivas na vida. Controlando para níveis de angústia de base, o PTGI aos 12 meses previu angústia emocional reduzida 6 meses depois. No entanto, os eventos traumáticos podem ter ocorrido em qualquer momento da vida das meninas, por isso, na verdade, não houve uma linha de base pré-traumática. A estabilidade ou mudança no PTGI não foi avaliada, nem outros fatores, como traços estáveis de personalidade e apoio social. Portanto, a aparente relação do PTG com o sofrimento emocional 6 meses depois pode ser devida a muitos fatores, e se a pontuação do PTGI realmente reflete o crescimento devido à adversidade traumática é desconhecida.
O geral, as deficiências metodológicas destes estudos tornam qualquer conclusão prematura no que diz respeito a se o PTG realmente ocorre, que fatores aumentam ou diminuem a probabilidade de ocorrência do PTG, como o PTG ocorre psicologicamente e neurobiologicamente e que benefícios temporários ou duradouros estão associados ao PTG. Entretanto, o PTG continua sendo uma forma plausível de adaptação pós-traumática, dada a abundância de testemunhos de PTG na cultura popular e por clínicos que trabalham com sobreviventes de trauma psicológico, e os muitos estudos que tentam medir o PTG. Como resumem Ford et al. (2008), o crescimento pode ocorrer como resultado da superação da adversidade, mas as evidências não são conclusivas quanto a se “PTG” constitui (i) crescimento sustentado real; (ii) mudanças temporárias de humor, expectativas e estilo de vida; (iii) reavaliações para compensar o sofrimento (por exemplo, ilusões positivas); (iv) a restauração das capacidades anteriores após uma mudança adaptativa da auto-regulação ordinária para a auto-regulação baseada na sobrevivência (i.e, ou (v) artefato de medição.
Se a reinterpretação positiva e a aceitação são manifestações de crescimento real, e não traços de personalidade duradouros, e a mudança que tem sido catalisada pela experiência de estressores traumáticos (em oposição às tentativas transitórias de manter o equilíbrio emocional e a esperança na esteira do trauma psicológico), permanece desconhecida. O fato de alguns sobreviventes de traumas psicológicos sentirem que lhes foi dada uma segunda chance ou uma nova chance de vida e, em alguns casos, serem capazes de transformar essa sensação de alívio e renovação em adaptações positivas em suas vidas e relacionamentos, é inegável e serve como um lembrete inspirador da notável resiliência que tornou possível algumas das maiores realizações da humanidade apesar – e talvez em parte devido – às adversidades do trauma psicológico.