Added Sugar Labeling

Artigo, ver p 2613

As taxas de mortalidade cardiovascular diminuíram significativamente na segunda metade do século XX; no entanto, este declínio tem desacelerado desde 2000.Embora o declínio acentuado anterior tenha sido atribuído à melhoria no controle dos fatores de risco e aos avanços farmacológicos e tecnológicos no manejo da doença coronariana e do acidente vascular cerebral, esta taxa de declínio tem se estabilizado nos últimos anos devido aos avanços mais incrementais na prevenção e no tratamento e ao aumento da prevalência de obesidade e diabetes mellitus tipo 2.2

Aumento da ingestão de açúcar tem sido paralelo ao recente aumento da obesidade e da prevalência de diabetes mellitus tipo 2. No National Health and Nutrition Examination Survey, a prevalência de obesidade adulta aumentou de 22,9% em 1988-1994 para 34,9% em 2011-2012,3,4 e a prevalência de diabetes mellitus quase triplicou, de 2,5% em 1990 para 7,2% em 2013.1 Entre 1970 e 2000, a ingestão calórica total aumentou em média de 150-300 calorias por dia, com aproximadamente 50% do aumento vindo das calorias líquidas, principalmente das bebidas açucaradas (SSBs).5,6 As SSBs promovem o ganho de peso porque não conseguem acionar o mecanismo fisiológico de saciedade e contribuem para o aumento do risco de diabetes mellitus tipo 2 através do ganho de peso e independentemente através dos efeitos glicêmicos do consumo de grandes quantidades de açúcares rapidamente absorvíveis. Tanto em adultos quanto em crianças, a ingestão de SSBs tem sido ligada ao ganho de peso e à obesidade, e estudos randomizados em crianças demonstram reduções na obesidade quando as SSBs são substituídas por bebidas não calóricas.7 Como resultado, a American Heart Association recomendou em 2006 a minimização da ingestão dietética de bebidas e alimentos com adição de açúcar e, em 2009, recomendou o consumo não superior a 100 e 150 calorias por dia de açúcares adicionados.5,8 O efeito destas recomendações levou a uma redução do teor médio de açúcar adicionado nos alimentos para 2009-2010 e 2011-2012 em comparação com 2007-2008.9

Em 1990, a Lei de Rotulagem Nutricional e Educação mandatou a colocação do painel de Informação Nutricional nos alimentos embalados. Uma meta-análise recentemente publicada de 60 estudos publicados entre 1990 e 2014 concluiu que a rotulagem dos alimentos reduziu significativamente a ingestão alimentar total de calorias e gordura total, aumentou o consumo de vegetais e diminuiu o teor de sódio e gordura trans nas formulações dos alimentos,10 sublinhando o impacto das políticas públicas sobre os alimentos e a dieta. Em 20 de maio de 2016, a Food and Drug Administration (FDA) anunciou um novo regulamento de rotulagem nutricional para alimentos embalados, com foco especial nos açúcares adicionados, em gramas e como uma porcentagem do valor diário. A nova política de rotulagem também exige que o número de calorias e o número de porções e o tamanho da porção sejam apresentados em tipo mais ousado, bem como a indicação de tamanhos de porção que reflitam de perto as quantidades realmente consumidas. Esta política foi originalmente prevista para entrar em vigor em julho de 2018; no entanto, seguindo o feedback da indústria e dos grupos de consumidores, a data de conformidade dos fabricantes foi prorrogada até 1º de janeiro de 2020, para fabricantes com vendas anuais de US$ 10 milhões ou mais, e 1º de janeiro de 2021, para fabricantes com vendas anuais de alimentos inferiores a US$ 10 milhões.

Neste número de Circulação, Huang et al11 apresentam resultados de uma avaliação baseada em modelos de microimulação da relação custo-benefício da política da FDA, exigindo que as mudanças no rótulo de Fatos Nutricionais incluam “açúcares adicionados”. Em sua análise, os autores consideram apenas o impacto da nova política de rotulagem do Nutrition Facts sobre o açúcar adicionado, e consideram dois cenários nos quais o impacto da política do “açúcar adicionado” se produziria. O primeiro cenário considera apenas o impacto da mudança do rótulo Nutrition Facts sobre o consumo de açúcar adicionado por parte dos consumidores. O segundo cenário considera adicionalmente o impacto da política de rotulagem da FDA na potencial reformulação da indústria de produtos alimentícios.

O modelo da US Sugar Policy no qual a análise se baseia é uma adaptação do Modelo de Políticas Alimentares IMPACT dos EUA e do modelo IMPACT de doenças coronarianas (CHD), que foram validados e utilizados para explicar as tendências de mortalidade por CHD e quantificar os potenciais ganhos de saúde decorrentes das políticas alimentares em muitos países, além dos Estados Unidos.2 O modelo é bastante complexo, e os autores fornecem uma boa visão geral dos componentes essenciais dentro do manuscrito e apresentam detalhes subjacentes aos módulos “população”, “doença”, “economia da saúde” e “política” do modelo no apêndice suplementar. Os resultados do modelo incluem casos de CHD, AVC e diabetes mellitus prevenidos ou adiados, mortes associadas prevenidas, anos de vida ajustados pela qualidade e custos, incluindo aqueles associados a cuidados médicos diretos, perda (ou ganho) de produtividade e cuidados informais atribuíveis a CHD, AVC ou diabetes mellitus tipo 2. Além dos custos indiretos e relacionados aos cuidados de saúde a jusante, estão incluídos os custos administrativos da perspectiva do governo e os custos da indústria relacionados à conformidade e à reformulação, informados por análises de custos detalhadas de estudos anteriores.

O modelo assume que as recentes quedas no consumo de açúcar adicionado nos Estados Unidos, que são em grande parte atribuíveis à redução do consumo de SSB, continuam ao longo do período de avaliação de 20 anos, independentemente da mudança de política, uma suposição que de fato deve tornar os resultados conservadores. Uma suposição chave no modelo é a magnitude do impacto assumido da política de mudança de rótulos no consumo de açúcar adicionado. Sem dados empíricos diretos para informar o modelo, os autores aplicam a redução estimada de 6,8% no consumo calórico, obtida a partir da meta-análise acima mencionada do efeito da rotulagem sobre os comportamentos dos consumidores, como uma mudança percentual plausível no consumo de açúcar adicionado resultante da política de rotulagem do açúcar adicionado. Esse efeito assumido é de menor magnitude e, portanto, mais conservador do que as estimativas da mesma meta-análise de diminuições no consumo de sódio (15,3%) ou gordura (10,6%).10 As principais informações do modelo relativas ao impacto do açúcar adicionado sobre o índice de massa corporal e o risco de CHD, AVC e diabetes mellitus são derivadas de trabalhos anteriores que estimaram o impacto de 10 fatores dietéticos na mortalidade por doenças cardíacas, AVC e diabetes mellitus tipo 2 nos Estados Unidos.12

Resultados ao longo do período modelado de 20 anos sugerem que o rótulo de adição de açúcar poderia produzir ganhos substanciais de saúde e economia de custos para a população americana, tanto do ponto de vista do sistema de saúde como da sociedade. Considerando o cenário no qual se supõe que a diminuição do consumo de açúcar adicionado é resultado apenas da resposta dos consumidores ao rótulo de açúcar adicionado, o modelo prevê >700 000 anos de vida ganhos com ajuste de qualidade, com quase o dobro do ganho resultante quando o impacto da potencial reformulação do setor também é considerado. Ambos os cenários são de economia de custos, com uma estimativa de US$ 30 bilhões em economia na área de saúde e US$ 60 bilhões em custos sociais para o cenário com apenas o rótulo de adição de açúcar e o dobro da economia considerando a potencial reformulação industrial.

Estudos de modelagem como este podem ser inestimáveis na exploração do impacto potencial de novas políticas na ausência de dados disponíveis; entretanto, deve-se ter cuidado na interpretação dos resultados, dada a incerteza nos insumos do modelo, bem como na estrutura real do modelo, que é uma simulação simplificada dos processos subjacentes. Uma publicação recente em Circulação baseada em até 34 anos de dados do Estudo de Saúde de Enfermeiros e do Estudo de Acompanhamento de Profissionais de Saúde relatou uma associação positiva graduada entre o nível de ingestão de SSBs e a mortalidade por todas as causas, com a associação especialmente forte para a mortalidade cardiovascular.13 O impacto estimado das SSBs na mortalidade nessa análise foi parcialmente atenuado após o ajuste para condições crônicas intermediárias, incluindo diabetes mellitus, acidente vascular cerebral e doença coronariana, resultados que são consistentes com a estrutura da via causal simulada nessa análise atual. Do ponto de vista epidemiológico, o modelo parece solidamente estruturado, com dados apropriados (quando disponíveis) informando as entradas do modelo, e onde foram feitas suposições devido à falta de dados, elas são declaradas, e a justificativa é apresentada. A análise de sensibilidade probabilística parece ter considerado as fontes relevantes de incerteza nos insumos do modelo, e os resultados revelam uma probabilidade de quase 100% de que a política se tornaria rentável, com uma vontade de 100.000 dólares por ano de vida ajustado à qualidade, dentro de 5 anos para ambos os cenários, e economia de custos dentro de 7 anos. Os resultados foram robustos à suposta redução percentual de 6,8% no consumo de açúcar adicionado, resultante da política de rotulagem do açúcar adicionado. No cenário do rótulo de açúcar + reformulação, a política permaneceu econômica mesmo que a redução no consumo de açúcar adicionado seja tão baixa quanto 1%.

O aumento da prevalência de obesidade e diabetes mellitus é uma grande barreira para alcançar a meta da American Heart Association Million Hearts Initiative de prevenir um milhão de eventos cardiovasculares em 5 anos.1 A prevenção primária através da promoção de uma dieta saudável deve ser uma prioridade da política pública para reduzir a epidemia de obesidade e diabetes mellitus. Os resultados desta avaliação baseada em modelos sugerem que a implementação do novo regulamento da FDA sobre o rótulo Nutrition Facts produzirá uma situação vantajosa para todos. As enormes economias de custos derivam dos custos relativamente baixos de implementação de políticas e das grandes compensações de custos a jusante da prevenção da doença cardiometabólica, que, por sua vez, produz enormes ganhos em anos de vida ajustados em termos de qualidade. Em geral, esses resultados deveriam dar um impulso claro para minimizar o atraso na implementação dessa política.

Existem muitas barreiras potenciais para as respostas efetivas dos consumidores à rotulagem, incluindo consciência limitada, atenção, compreensão, atitude, aceitação, uso, preço, gosto e cultura.10 No entanto, os dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição de 2005-2006 sugerem que 61,6% dos participantes utilizaram o painel de Fatos Nutricionais.14 Em novembro de 2018, a Associação Médica Americana foi um passo além, instando a FDA a desenvolver rótulos de advertência na frente da embalagem para alimentos com alto teor de açúcares adicionados com base no valor diário recomendado estabelecido e a limitar a quantidade de açúcares adicionados que podem ser incluídos em produtos alimentícios que também fazem alegações sobre saúde ou conteúdo de nutrientes na frente de suas embalagens.15

Esforços ampliados devem ser direcionados para diminuir a quantidade de açúcar adicionado consumida em nível populacional, e políticas informadas por evidências, como a regulamentação do rótulo Fatos Nutricionais do FDA em 2016, é um primeiro passo crítico. Além disso, as políticas de rotulagem de embalagens como esta são o fruto contemporâneo de esforços contínuos para assegurar e maximizar a tendência nacional de diminuição da mortalidade cardiovascular.

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