Air “Off-Label”: Tudo sobre o uso de medicamentos para o diabetes tipo 2 para o T1D

Se houvesse um medicamento para diabetes que pudesse ajudar a suavizar os picos de açúcar no sangue e, ao mesmo tempo, provocar a perda de peso e proteger a saúde do coração e dos rins, você gostaria de tomá-lo? Agora pergunte: e se esse medicamento não foi oficialmente aprovado para diabetes tipo 1, nem o seu médico estava confiante em escrever uma receita “off-label”?

Não é segredo que muitos na comunidade diabética usam medicamentos de formas que não são aprovadas pela FDA e se desviam do que diz a rotulagem do produto, também conhecido como “uso off-label”.”

Em particular, tem sido bastante comum durante muito tempo que pessoas com diabetes tipo 1 tomem medicamentos que são apenas aprovados e rotulados para diabetes tipo 2. Isto é especialmente verdade para o Metformin, a pílula comum T2D que ajuda a regular os açúcares no sangue durante as refeições. Agora, uma tendência crescente está surgindo entre a comunidade T1D de usar novas classes de medicamentos T2D como GLP-1s e SGLT2s.

Mas lembre-se, os pacientes ainda precisam de uma receita médica para conseguir esses medicamentos. E os médicos são compreensivelmente cautelosos em prescrever medicamentos T2D fora do rótulo, devido ao medo de riscos potenciais como a cetoacidose diabética (DKA), que pode aparecer subitamente sem o aviso de níveis mais elevados de açúcar no sangue.

“Estar dentro e fora do rótulo não significa muito para as pessoas, desde que o medicamento seja seguro e eficaz sem um risco dramático de efeitos secundários graves”, diz o Dr. Steve Edelman, um conhecido endocrinologista adulto da UC San Diego que também vive com o próprio T1D. “Os do tipo 1 estão apenas procurando algo para ajudá-los além da insulina, mas a FDA ainda não nos deu isso, e há mais hesitação no campo médico em prescrever esses (medicamentos T2D) ultimamente”

Quais os medicamentos para diabetes tipo 2 que estão sendo usados fora do rótulo?

Primeiro, vamos decompor de que medicamentos estamos a falar aqui.

Metformina

Um dos medicamentos orais para diabetes T2 mais conhecidos por aí, já existe há mais de duas décadas e é frequentemente referido como a “primeira linha de defesa” no tratamento da diabetes tipo 2. Metformin também tem sido usado por pessoas com T1D por um bom tempo. Está numa classe de drogas chamadas biguanidas, que ajudam a manter os açúcares do sangue estáveis na hora das refeições, diminuindo a quantidade de glicose absorvida dos alimentos e limitando a glicose feita pelo fígado.

GLP-1s (Glucagon-Like Peptide) Receptores

Estas drogas injetáveis são semelhantes ao hormônio natural chamado incretin, que é produzido no intestino delgado. Estimula a secreção de insulina e impede que o glucagon seja liberado no corpo – reduzindo os níveis de glicose no sangue (BG). As versões de ação mais curta dos receptores GLP-1 podem ser eficazes na redução de picos de glicose pós-refeição, enquanto as versões de ação mais longa têm um efeito mais equilibrado ao longo do tempo, tanto para leituras pós-prandial (após as refeições) quanto para leituras de glicose em jejum.

Meds nesta categoria são:

• Byetta/Bydureon (cientificamente chamado Exenatide)
• Victoza (Liraglutide)
• Lyxumia/Adlyxin (Lixisenatide)
• Tanzeum (ou Albiglutido)
• Trulicidade (Dulaglutido)
• Ozempic (Semaglutido)

SGLT2s (aka “Drogas para o Chichi” para o Diabetes)

Pelos últimos anos, esta nova classe de medicamentos orais para diabetes chamados inibidores do transporte de sódio-glucose (SGLT-2) tem sido um tema quente no tratamento da diabetes. Basicamente, eles funcionam derramando glicose na urina, o que leva a menos açúcar na corrente sanguínea. O efeito é níveis mais baixos de BGs e A1C. No entanto, existe alguma preocupação com o aumento das IU (infecções do tracto urinário).Os medicamentos nesta categoria incluem:

FDA:

• Invokana (nome científico Canagliflozin)
• Farxiga (também conhecida como Dapagliflozin); fora dos EUA chama-se Forxiga com um “O”
• Jardiance (também conhecido por Empagliflozin)
• Steglato (também conhecido por Ertigliflozin), aprovado pela FDA em 2018 juntamente com dois combos com Metformin e o medicamento para diabetes Januvia (para ajudar a diminuir o metabolismo dos alimentos e aumentar a produção de insulina)

SGLT1-2 Combo (Not USA-cleared Yet)

• Zynquista (nome científico “Sotagliflozin”), um novo inibidor duplo SGLT-1 e SGLT-2 da Sanofi e da Lexicon Pharmaceuticals. Este medicamento T2D não passou por um painel consultivo da FDA no início de 2019, e foi recusado pela FDA novamente há pouco tempo por preocupações sobre os riscos potenciais de aumento e súbito da AQD para aqueles com T1D. Notavelmente (e loucamente), uma semana após a votação do painel da FDA, os reguladores na Europa aprovaram a medicação para T1D lá.

Se aprovado para o uso de T1D em breve, Zynquista se tornaria a primeira pílula ou comprimido oficialmente rotulado para T1D ao lado da insulina nos Estados Unidos. Na verdade, esta se tornaria apenas a segunda droga com baixo teor de glucose, além da insulina, a estar disponível para diabetes tipo 1, após as injeções de Symlin terem sido aprovadas em 2005.

Para mais informações sobre como tomar qualquer um desses medicamentos tipo 2 quando você tem diabetes tipo 1, veja os grandes recursos criados pelos nossos amigos da DiaTribe e Beyond Type 1.

Porquê usar medicamentos T2D para diabetes tipo 1?

“Quando você coloca um tipo 1 nessas coisas, eles notam imediatamente”, diz o Dr. Edelman sobre a prescrição desses medicamentos T2D, e SGLT2 em particular. “Você não pode comprar de volta esse efeito… eles apenas sentem que é mais fácil ficar na zona, a dosagem de insulina é mais tolerante, há menos altos e menos baixos, e para os tipos 1 que estão acima do peso, é um bônus adicional que eles podem perder peso”. O impacto da pressão arterial é outro bónus, mas isso não é tão visível. As pessoas apenas sentem que o seu tempo no intervalo melhora, e realmente o pessoal da FDA simplesmente não entendeu isso.”

Dê outro exemplo: a pílula Invokana, uma vez por dia. Antes da Janssen Pharmaceuticals ter optado por parar de estudar o impacto da T1D especificamente, pesquisadores bem conhecidos estavam mergulhando na idéia e disseram que havia muito pelo que esperar. O Dr. Richard Jackson, então com Joslin Diabetes Center, era um dos principais pesquisadores que tinham explorado esta classe de drogas SGLT2 para uso em T1s. Ele ecoou o que outros disseram sobre o potencial para suavizar os açúcares sanguíneos pós-prandial e oferecer benefícios de perda de peso.

Meanwhile in Toronto, Dr. Bruce Perkins with the Sanai Health System, and a fellow type 1 himself, também mergulhou nesse tópico de pesquisa. Ele publicou resultados de estudos clínicos sobre o Invokana que acompanharam 40 pacientes durante oito semanas, juntamente com doses diárias de insulina, o que levou a uma queda média de A1C de 8,0% para 7,6% e diminuição dos níveis de glicose em jejum para todos.

“Estávamos testando os efeitos sobre os rins e tivemos (os pacientes) sobre os CGMs para avaliar a glicemia, e isso teve um belo efeito sobre os rins e sobre a A1C, com mais açúcares estáveis no sangue e perda de peso”, disse Perkins à DiabetesMine. “Os pacientes tinham menos hipo, muito provavelmente porque estavam usando menos insulina, então essa ‘terapia adicional’ parece que poderia ajudar a todos eles”. O meu sentimento a partir deste estudo de prova de conceito é que devemos pressionar para que esta pesquisa seja feita corretamente e em estudos clínicos aleatórios maiores”

Na verdade, os participantes do estudo disseram que se sentiram “mais magros e maus” usando o inibidor SGLT2, e que tinham menos preocupação com os perigos da dosagem de insulina à noite, Dr. Perkins disse que “os pacientes tinham menos hipotiroidismo, muito provavelmente porque estavam usando menos insulina”. Perkins relatou.

Com todos esses benefícios (e outros relatados pela comunidade D sobre o uso real desses medicamentos com o rótulo T2D), por que deveria haver resistência para colocá-los nas mãos de mais pacientes do tipo 1?

Pergunta boa, especialmente porque os médicos especialistas – assim como as seguradoras – estão a ficar mais hesitantes em prescrever estes medicamentos para os do tipo 1, em vez de menos.

Doctors More Cautious on Off-Label Prescribing

Em Maio de 2015 a FDA emitiu um aviso sobre o risco de desenvolver DKA usando inibidores SGLT2. E em dezembro desse ano, a agência atualizou sua rotulagem para essa classe de medicamentos para incluir avisos sobre a DKA mesmo com níveis quase normais de glicose no sangue. Apesar de ser a definição conhecida de DKA, a frase “ácido no sangue” certamente soa assustador.

A FDA também alertou para mais infecções do tracto urinário, maior risco de amputações dos pés e pernas para certos fármacos T2, e o raro efeito carnívoro a que alguns medicamentos específicos para T2 podem levar. (A sério, yikes!)

Não admira que alguns médicos (e pacientes) tenham dado um passo atrás no uso de medicamentos T2, mesmo aqueles que estão mais em sintonia com a Comunidade D e vivem eles próprios com diabetes.

“Acho que é colocar alguma cautela nos médicos – mesmo comigo”, diz Edelman. “Tenho mais cuidado com quem o receito”. Se eu tiver um paciente com um A1C superior a 9% e eu não estiver 100% convencido de que eles são aderentes à dosagem de insulina ou podem estar subinsulinizados, isso seria um risco maior para DKA. E isso pode ser grave. No mínimo, é um efeito colateral caro onde você pode ir parar na UTI por alguns dias. Então eu acho que o risco de DKA diminuiu um pouco a prescrição”

Mas ainda há muitos HCPs que não têm medo de prescrever medicamentos T2 fora do rótulo para pacientes T1, naturalmente exercendo cautela e garantindo que os pacientes estejam bem informados sobre os riscos.

“Muitos medicamentos que são indicados para pacientes com T2 podem beneficiar pacientes com T1 também, mas pode haver alguns riscos inerentes envolvidos”, diz Certified Diabetes Educator e Gary Scheiner de longa data na Pensilvânia. “Acredito que as pessoas com doenças sexualmente transmissíveis têm o direito de utilizar e se beneficiar desses medicamentos, mas elas devem se educar sobre o uso adequado e seguir cuidadosamente as recomendações do seu prescritor. Do ponto de vista de um profissional de saúde, realmente me incomoda quando um profissional nega a um paciente o acesso a algo que poderia ajudá-los por ‘razões legais’… Para mim, são apenas eles colocando seus próprios interesses à frente dos de seus pacientes”

Scheiner diz que se um profissional leva alguns minutos para explicar os riscos/benefícios para seu paciente, e esse indivíduo está disposto a assumir a responsabilidade, então não há razão para negar o acesso a esse paciente. É claro que ele observa que isso vai muito além de apenas medicamentos T2D para o tipo 1, e se estende a formulações de insulina em bombas, uso de MGM em crianças pequenas, e até mesmo sistemas de ciclo fechado do tipo Faça Você Mesmo.

“Pessoalmente, tenho sorte de ter um endocrinologista que tem a mente aberta e respeita os meus interesses”, diz ele. “Tenho a chance de tentar quase tudo – o que eu faço em parte para meu próprio benefício e em parte para poder compartilhar a perspectiva pessoal com meus pacientes”. Enquanto digo aos meus pacientes, se o seu prestador de cuidados de saúde não está a satisfazer as suas necessidades, encontre outro. A sua saúde é demasiado importante para ser deixada a alguém que coloca os seus próprios interesses à frente dos seus”

No Novo México, a CDE Virginia Valentine da Clínica Esperanza diz que também vê muitos pacientes – particularmente aqueles em comunidades mais rurais e subrepresentadas – usando medicamentos T2 fora do rótulo para T1D. As proteções adicionais da saúde renal e cardiovascular são positivas demais para serem ignoradas, quando combinadas com melhores níveis de açúcar no sangue durante as refeições. “Pelo pouco risco que pode haver no potencial aumentado de DKA, as pessoas com diabetes podem lidar com isso”, diz ela.

Edelman concorda, dizendo que tem muitos pacientes T1 que realmente adoram esses inibidores GLP1 ou SGLT.

“Se os médicos virem muitos tipos 1 e que muitas pessoas estão usando, eles vão prescrever, sem problema. Eu diria que mesmo que hoje em dia haja mais cautela por causa de toda a questão da DKA, a mitigação do risco existe… realmente se resume à educação.”

Especificamente, Edelman diz para ter em mente o seguinte:

PWDs que estão em uma dieta rigidamente ketogênica talvez não deveriam estar tomando esses medicamentos, pois pode levar a DKA de uma forma diferente do que altos açúcares no sangue e não ser tão perceptível.

• Com DKA, você precisa também ingerir carboidratos, assim como insulina e fluidos. Quando uma pessoa com PHD entra em DKA, o cérebro está agora a decompor a gordura por energia, porque não há insulina suficiente no corpo. Assim que você toma insulina e carboidratos, ele desliga o cérebro para usar cetonas e a cetoacidose se desliga em minutos, ou horas no máximo. Isso significa poder evitar as dispendiosas visitas às Urgências que podem resultar de DKA.

• Ele não concorda com avisos que dizem que as pessoas que fazem muito exercício ou bebem álcool não devem tomar estes medicamentos T2D.

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Ele reitera que se reduz a um nível de consciência. “A educação é necessária para todos, quer se esteja ou não a tomar inibidores SGLT. DKA pode ser sério, e as bombas de insulina podem sair ou as pessoas com MDI podem ficar para trás nas injeções e se encabeçar para isso. É necessária muita educação.”

Insseguradoras Restringem a Cobertura de Medicamentos para Diabetes Sem Etiqueta

Aven se um profissional de saúde tiver a mente aberta e estiver disposto a prescrever medicamentos sem rótulo, isso não significa necessariamente que uma seguradora (também conhecida como pagadora) esteja disposta a cobrir esse item.

Embora o Medicare tenha alterado as suas regras para permitir uma cobertura mais ampla dos usos de medicamentos não rotulados para o cancro em particular, essa não é a norma para as seguradoras comerciais privadas. Muitas vezes, negam categoricamente a cobertura para esses usos não rotulados que não são aprovados pelo FDA – porque não têm os mesmos estudos clínicos por trás deles para que a agência federal cite no processo de aprovação de medicamentos. A FDA os vê como usos não comprovados – e, portanto, inseguros – de um determinado produto, e as seguradoras não estão de acordo com isso quando já aprovaram produtos em seus formulários.

“Com todas essas combinações agora para medicamentos tipo 2, as empresas simplesmente não podem fazer grandes estudos e obter essa indicação formal da FDA tão facilmente”, diz Edelman. E isso leva os pagadores a não terem dados reais de ensaios clínicos nos seus planos de cobertura”. Isso é lamentável, quando há benefícios claros que muitos acreditam que compensam os riscos.

Mas uma falta direta de dados de estudos não é a única barreira à aprovação da FDA, aparentemente; os reguladores às vezes não têm uma verdadeira compreensão das lutas diárias de cuidados com o diabetes. Edelman diz ter visto isso no início de 2019, quando o painel consultivo da FDA estava considerando Zynquista como um medicamento combinado SGLT1-2 de primeira linha para T1D.

“Eles continuavam dizendo, ‘Oh uau, um risco maior para DKA e não muita queda em A1C,’ e eles simplesmente não entendiam que ainda é significativo ver uma queda de .4 quando você está começando com 7.7%, por exemplo, especialmente se você estiver vendo menos altos e baixos. O tempo no intervalo é o que as pessoas sentem no dia-a-dia”, diz ele.

Still, mesmo que as seguradoras ou os médicos digam NÃO, isso não impede que as pessoas de baixa renda usem o que funciona melhor para suas vidas e saúde.

Diabetes Peeps Share Off-Label Drug Success

Perguntamos, você respondeu. Aqui está uma amostra das respostas das pessoas com diabetes tipo 1 às nossas consultas online sobre o uso de drogas não rotuladas:

“Victoza ajudou a diminuir o mt A1C e a gerir a minha resistência à insulina. Não está coberto pelo meu seguro porque eu sou um T1, então eu compro do outro lado da fronteira”. – @theamazingcandie

“Metformin foi uma mudança de jogo para mim. Não sei porque não prescrevem isso a outros diabéticos. Vou à Joslin, felizmente o meu médico está na vanguarda da pesquisa. Foi ele que o sugeriu e o prescreveu. A minha seguradora não me deu nenhum problema (e o Rx era muito barato sem seguro por cerca de 20 dólares/mês, o que é menos do que a maioria dos meus co-pagadores). Eu só o tomo há alguns meses e fui avisado que a eficiência se desgasta com o tempo. Eu acho que eles deveriam prescrevê-lo para períodos de tempo com pausas quando a eficiência se desgasta”. – Jonathan Macedo, T1 em Boston, MA

“Eu usei Victoza por 4 meses e acabei de mudar para a Ozempic devido a uma mudança de seguro. Sim, eu tive problemas para ter minha Ozempic coberta no novo seguro porque meu A1C está abaixo de 7% e esse foi o único fator que eles decidiram me negar – o que eu achei insano. Porque eu já tinha estado em Victoza e o meu A1C estava em baixo por causa disso. O meu médico estava 100% a bordo comigo querendo experimentá-los, e eu tinha-lhe criado a possibilidade, não o contrário. Mas ela ajudou-me a lutar com a companhia de seguros e cobriu-o! Estou muito feliz com a forma como os medicamentos GLP-1 me ajudaram com o meu controlo do açúcar no sangue e com os problemas de resistência à insulina”. – @jenhasdiabetes

“Estou a usar Metformin porque tenho desenvolvido uma resistência crescente à insulina à medida que envelheço. Voltou a normalizar minhas doses de insulina para meu peso, e meu médico também sugeriu que eu tentasse um inibidor SGLT2… mas um dos efeitos colaterais pode ser DKA normo-glicêmico, e eu decidi não arriscar. Aparentemente, o Medicare também não se opõe ao uso de Metformin fora do rótulo. Faz sentido que um T1 possa desenvolver resistência à insulina, a marca registrada do T2D porque são doenças diferentes e uma não o protege contra a outra. Sei que a maioria dos T1 resistentes à insulina se opõe à ideia de que também podem ter T2, mas o efeito líquido sobre a resistência à insulina é o mesmo e deve ser tratado adequadamente”. – @natalie_ducks

What to Know: Riscos Potenciais do Uso de Drogas T2D Off-Label

Como sempre, mensagens chave para qualquer nova rotina de gerenciamento de diabetes devem ser preparadas, tomar precauções, e ter em mente que nem todos reagem da mesma maneira aos mesmos medicamentos (ou seja, o seu Diabetes pode variar). Dos endos e educadores que temos perguntado sobre o uso de medicamentos T2D para T1D, este é o consenso geral sobre os conselhos que eles oferecem:

• Obviamente, compreender os riscos antes de iniciar um novo medicamento e perceber que pode haver efeitos colaterais. Pare o medicamento se estiver preocupado.

• Cuidado com o risco de DKA: Para aqueles que tomam inibidores SGLT2 como Invokana, Farxiga ou Jardiance, tenha cuidado ao usar estes medicamentos se tiver uma constipação ou outra doença. Ou mesmo geralmente se você se sentir mal do estômago. Isso é um sinal evidente de níveis elevados de cetonas que pode levar a DKA, mesmo que ainda veja leituras normais de açúcar no sangue. Mantenha as tiras de cetonas à mão (e estas não requerem receita médica, por isso são bastante acessíveis nas farmácias locais).

• Se sofrer de alguma doença: febre, frio na cabeça, corrimento nasal, náuseas, etc.., pare de tomar a medicação e meça as cetonas de urina a cada 6 a 8 horas.

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• Se tiver cetonas de urina mais do que vestígios positivos, contacte imediatamente o seu médico.

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• Não reinicie a medicação T2 até estar bem, as cetonas desapareceram e teve a oportunidade de se ligar ao seu HCP. Você precisará dar insulina extra, que é geralmente a forma como acontece quando você está doente com diabetes insulino-dependente.

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• Se você tiver alguma dúvida ou pergunta, contate seu médico imediatamente. Você pode ser aconselhado a parar a medicação, beber muitos líquidos e dar insulina regularmente.

Com qualquer coisa na diabetes, há risco envolvido – é assim que todos nós vivemos, dia sim, dia não. Mas é evidente que o facto de não estarmos rotulados para tomar medicamentos T2D tem proporcionado benefícios significativos à saúde de muitas pessoas com diabetes tipo 1. Se você estiver interessado em tentar isso, encontre um profissional de saúde disposto a ser seu parceiro em trial-and-error.