Análise de custo-eficácia generalizada para o estabelecimento de prioridades a nível nacional no sector da saúde

Factores a considerar na contextualização dos dados sub-regionais de custo-eficácia

A CEA generalizada gerou agora dados sobre a carga evitável a nível sub-regional para uma vasta gama de doenças e factores de risco . No entanto, a existência destes dados da EC não é garantia de que os resultados e recomendações irão realmente mudar a política ou prática de saúde nos países. Continua a existir uma preocupação legítima de que os resultados globais ou regionais das EC possam ter uma relevância limitada para os cenários e processos políticos locais. De facto, tem sido argumentado que existe uma tensão entre a CEA generalizada que é suficientemente geral para ser interpretável em todos os contextos, e a CEA que tem em conta o contexto local, e que os decisores locais precisam de contextualizar os resultados sectoriais da CEA para o seu próprio contexto cultural, económico, político, ambiental, comportamental e infra-estrutural.

A fim de estimular mudanças onde elas forem necessárias, há necessidade de contextualizar as estimativas regionais existentes de custo, eficácia e custo-eficácia para o cenário em que a informação será usada, uma vez que muitos fatores podem alterar a real relação custo-eficácia de uma determinada intervenção entre ambientes. Estes incluem: a disponibilidade, combinação e qualidade dos insumos, especialmente pessoal treinado, medicamentos, equipamentos e consumíveis; preços locais, especialmente custos de mão-de-obra; capacidade de implementação; estruturas organizacionais e incentivos subjacentes; e a estrutura institucional de apoio. Além disso, pode ser necessário abordar outras preocupações para assegurar que os custos estimados ex ante representem os custos reais da realização de uma intervenção na realidade. Por exemplo, Lee e outros . (argumentam que as estimativas de custos podem não fornecer um reflexo preciso dos custos reais da implementação de uma intervenção de saúde na prática por uma série de razões: as análises econômicas podem muitas vezes estar desatualizadas no momento em que são publicadas; o custo das intervenções farmacêuticas pode variar substancialmente dependendo do tipo de contrato entre pagadores, benefícios farmacêuticos, empresas de gestão e fabricantes; ou os custos dos cuidados podem ser reduzidos por uma gestão eficaz (por exemplo, através de negociação, as companhias de seguros podem reduzir os preços). Do mesmo modo, do ponto de vista da eficácia, há necessidade de contextualização. Por exemplo, as estimativas de eficácia utilizadas no CEA são frequentemente baseadas em dados de eficácia retirados de ensaios experimentais e de contextos específicos. Quando as intervenções são implementadas na prática, a eficácia pode muito bem revelar-se inferior. De acordo com a estrutura de loop iterativo de Tugwell , o processo de cuidados de saúde é dividido em diferentes fases que são decisivas para determinar a eficácia de uma intervenção na prática, incluindo se um paciente tem ou não contato com o sistema de saúde, como o paciente adere às recomendações de tratamento, e com que qualidade o provedor executa a intervenção.

De estimativas regionais para estimativas específicas de países

Figure 4 fornece uma visão esquemática da abordagem passo a passo pela qual estimativas da OMS-CHOICE derivadas em nível regional podem ser traduzidas para o contexto de cada país. São necessários os seguintes passos-chave:

Selecionar intervenções

O primeiro passo para contextualizar os valores de custo-eficácia da OMS-CHOICE envolve a especificação e definição das intervenções a serem incluídas na análise, incluindo uma descrição clara da população alvo, cobertura a nível populacional e, quando aplicável, o regime de tratamento. Uma vez que uma intervenção e os seus custos e benefícios associados podem ser caracterizados não só pelo seu conteúdo tecnológico (por exemplo, um medicamento psicoactivo), mas também pelo contexto em que é ministrada (por exemplo, cuidados hospitalares versus cuidados comunitários), as questões de organização dos serviços também entram aqui. Intervenções para algumas doenças podem não ser apropriadas a um contexto nacional específico (por exemplo, estratégias de controlo da malária) e podem ser omitidas da análise, enquanto intervenções ainda não cobertas pelas análises regionais podem precisar de ser acrescentadas. Os grupos de intervenções que estão inter-relacionados são avaliados em conjunto, uma vez que o impacto na saúde da realização conjunta de duas intervenções não é necessariamente aditivo, nem os custos da sua produção conjunta. Somente avaliando seus custos e efeitos na saúde de forma independente e em combinação é possível contabilizar as interações ou não linearidades nos custos e efeitos. Por exemplo, os custos totais e os efeitos sobre a saúde da introdução de mosquiteiros no controlo da malária dependem provavelmente do facto de a população estar a receber a profilaxia da malária: isto significa que seriam avaliadas três intervenções – apenas mosquiteiros, apenas a profilaxia da malária e mosquiteiros em combinação com a profilaxia da malária.

Contextualização da eficácia da intervenção

O impacto a nível populacional das diferentes intervenções é medido em termos de DALYs evitados por ano, relativamente à situação de ausência de intervenção para a(s) doença(s) ou factor(es) de risco em questão. Os principais parâmetros de entrada subjacentes a esta medida sumária da saúde da população sob o cenário de nenhuma intervenção incluem a estrutura demográfica da população, taxas epidemiológicas (incidência, prevalência, remissão e casos fatais) e avaliações do estado de saúde (HSV; a avaliação do tempo gasto em um determinado estado de saúde, como ser cego ou ter diabetes, em relação à saúde plena). Se necessário e assumindo a disponibilidade de dados adequados, estimativas revistas da epidemiologia subjacente a uma doença ou fator de risco exigiriam alguma reestimação pelos analistas nacionais (seja por meio de previsão baseada em regressão ou pela realização de execuções adicionais do próprio modelo populacional). O impacto específico de uma intervenção é medido por uma mudança em uma ou mais dessas taxas epidemiológicas ou por uma mudança no HSV, e é uma função da eficácia de uma intervenção, posteriormente ajustada pela sua cobertura na população e, quando aplicável, pelas taxas de aderência de seus receptores. Como grande parte das evidências para a eficácia da intervenção vem de estudos controlados aleatorizados realizados sob condições favoráveis de pesquisa ou prática, é importante ajustar as estimativas resultantes da eficácia de acordo com o que se poderia esperar que ocorresse na prática clínica diária. Três fatores-chave para converter a eficácia em eficácia dizem respeito à cobertura do tratamento na população alvo (ou seja, que proporção da população total necessitada está realmente exposta à intervenção), e para aqueles que recebem a intervenção, tanto a taxa de resposta ao regime de tratamento quanto a aderência ao tratamento. Dados sobre esses parâmetros podem ser buscados e obtidos em nível local, com base em revisões de evidências e pesquisas populacionais (se disponíveis) ou na opinião de especialistas. Um outro mediador potencial para a eficácia de uma intervenção implementada na prática clínica diária diz respeito à qualidade dos cuidados; se medidas suficientemente boas de qualidade de serviço estiverem disponíveis em nível local, dados também devem ser coletados para este parâmetro.

Contextualização dos custos da intervenção

Custos de intervenção em nível de sub-regiões epidemiológicas do mundo foram expressos em dólares internacionais (I$). Isto capta diferenças no poder de compra entre os diferentes países e permite um grau de comparação entre sub-regiões que seria inapropriado utilizando taxas de câmbio oficiais. Para a análise a nível nacional, os custos também seriam expressos em unidades monetárias locais, que podem ser aproximadas pela divisão das estimativas de custos existentes pela taxa de câmbio de paridade do poder de compra apropriada. Um método mais preciso e preferível é substituir novos preços unitários por todos os recursos específicos no modelo Cost-It (por exemplo, o preço de um medicamento ou o custo unitário de um atendimento ambulatorial). Além disso, as quantidades de recursos consumidas podem ser facilmente modificadas de acordo com as experiências dos países (refletindo, por exemplo, diferenças na utilização da capacidade). Dependendo da disponibilidade de tais dados a nível nacional, pode ser necessário utilizar a opinião de especialistas para esta tarefa.

Contextualização para diferentes cenários específicos do país

O banco de dados WHO-CHOICE pode ser contextualizado ao nível do país de três maneiras. A primeira é avaliar todas as intervenções no pressuposto de que são feitas de uma forma tecnicamente eficiente, seguindo o exemplo da OMS-CHOICE. Isto requer ajustes mínimos, limitados ao ajuste dos números e estruturas da população, níveis de eficácia e custos e quantidades unitários. Isto proporciona aos decisores políticos nacionais a combinação ideal de intervenções – a combinação que maximizaria a saúde da população se fossem realizadas de forma eficiente. A segunda permite ao analista captar algumas limitações locais – por exemplo, a escassez de pessoal de saúde. Neste caso, a análise precisaria assegurar que as necessidades de pessoal impostas pela combinação de intervenções selecionadas não excedam a oferta disponível. A terceira opção é modificar a análise assumindo que as intervenções são realizadas nos níveis actuais de utilização da capacidade no país e que existem constrangimentos locais na disponibilidade da infra-estrutura. Neste caso, em vez de utilizar preços internacionais de medicamentos genéricos não patenteados, por exemplo, o analista pode ser obrigado a incluir os preços dos produtos farmacêuticos produzidos localmente, ou a utilizar taxas de utilização da capacidade inferiores aos 80% assumidos a nível sub-regional.

A passagem de um conjunto existente para um portfólio de intervenções diferente implicará uma categoria de custos que diferem dos custos de produção, ou seja, custos de transacção. Ignorar possíveis desvios na capacidade e infra-estrutura existentes para absorver tais mudanças pode significar que existe uma diferença significativa entre o rácio ‘teórico’ da EC baseado na CEA Generalizada e um possível em qualquer cenário em particular. No entanto, as implicações orçamentais de uma mudança de carteira dependerão de quão dramática será a mudança ao passar da actual combinação de intervenções para a combinação óptima indicada pela CEA Generalizada. Por exemplo, a mudança incremental da mudança de um serviço de saúde de uma instalação fixa existente em áreas remotas para uma alternativa de um serviço de ambulância de emergência pode ter implicações políticas e orçamentais dramáticas. Em contraste, uma mudança de procedimento numa terapia cirúrgica provavelmente terá consequências orçamentais menos importantes.

O resultado de tal exercício de contextualização é um conjunto revisto, específico da população, de rácios de custo-eficácia médios e incrementais para intervenções que abordem os principais contribuintes para a carga nacional de doenças. A utilidade potencial desta informação para a política e planejamento de saúde pode ser vista em termos de confirmar se as atuais estratégias de intervenção podem ser justificadas por razões de custo-efetividade, e mostrar que outras opções seriam rentáveis se recursos adicionais se tornassem disponíveis. Sua utilidade real será determinada tanto pela disponibilidade (ou vontade de coletar) dados locais como valores de entrada revisados nos modelos de custeio e eficácia, quanto pela medida em que as considerações de eficiência sejam integradas com sucesso com outros critérios de estabelecimento de prioridades.

A contribuição da CEA generalizada para o estabelecimento de prioridades em nível nacional

A determinação das intervenções mais rentáveis para um conjunto de doenças ou fatores de risco, embora altamente informativas por direito próprio, não é o fim do processo analítico. Pelo contrário, representa um input fundamental para a tarefa mais ampla de estabelecimento de prioridades. Para esta tarefa, o propósito é ir além das preocupações de eficiência apenas e estabelecer combinações de intervenções rentáveis que melhor respondam aos objectivos declarados do sistema de saúde, incluindo uma melhor capacidade de resposta e a redução das desigualdades. De facto, a CEA generalizada foi especificamente desenvolvida como um meio pelo qual os decisores podem avaliar e potencialmente melhorar o desempenho global (ou eficiência) dos seus sistemas de saúde, definido como a forma como a combinação socialmente desejada dos cinco componentes dos três objectivos intrínsecos é alcançada em comparação com os recursos disponíveis (Figura 1). Outros critérios de alocação contra os quais os argumentos de custo-eficácia devem ser considerados incluem a gravidade relativa e a extensão dos efeitos colaterais entre diferentes doenças, o potencial para reduzir os catastróficos gastos domésticos com a saúde e a proteção dos direitos humanos . Assim, o estabelecimento de prioridades implica necessariamente um grau de troca entre diferentes objetivos do sistema de saúde, de tal forma que é altamente improvável que a alocação mais equitativa de recursos seja a alocação mais eficiente. Em última análise, a alocação final de recursos resultante de um exercício de estabelecimento de prioridades, utilizando uma combinação de métodos qualitativos ou quantitativos, será de acordo com o contexto sociocultural particular em que é realizada e com as preferências expressas da sua população e/ou dos seus representantes no governo. Uma análise sequencial destes critérios concorrentes, no entanto, indica que para a alocação de fundos públicos, deve ser dada prioridade a intervenções custo-eficazes que são bens públicos (não têm mercado) e impõem elevados efeitos colaterais ou custos catastróficos (particularmente em relação aos pobres) , o que sublinha a necessidade de informação prévia sobre custo-eficácia como um requisito fundamental para se afastar do planejamento subjetivo de saúde (baseado em tendências históricas ou preferências políticas) para uma base mais explícita e racional para a tomada de decisões.

Há também uma série de funções de um sistema de saúde que moldam e apoiam a realização das metas acima mencionadas, incluindo a geração de recursos e mecanismos de financiamento, a organização de serviços, bem como a regulamentação ou administração geral. Essas funções inevitavelmente influenciam o processo de estabelecimento de prioridades em saúde e, portanto, contribuem para variações no desempenho do sistema de saúde. De fato, tem sido argumentado que estratégias de saúde baseadas apenas em critérios de eficiência podem levar a soluções sub-ótimas, devido a falhas do mercado em saúde, tais como assimetrias de informação entre provedores e pacientes, bem como uma série de incentivos adversos inerentes dentro dos sistemas de saúde . Por conseguinte, os resultados de uma análise de eficiência, como uma CEA sectorial, serão provavelmente mais atenuados por uma série de limitações de capacidade e questões organizacionais. Como já foi referido acima, a disponibilidade real de recursos humanos e físicos pode ser esperada para colocar limites importantes na medida em que a expansão (rentável) da cobertura de uma intervenção na população pode ser alcançada. Além disso, é de se esperar que reformas organizacionais mais amplas destinadas a melhorar a eficiência do sistema de saúde através da separação das funções de compra e prestação de serviços tenham algum impacto sobre o preço final dos insumos de saúde ou sobre a quantidade total (e qualidade) dos resultados dos serviços. Finalmente, as decisões relacionadas com o mecanismo apropriado de financiamento da saúde, incluindo os respectivos papéis dos sectores público e privado, podem ter uma influência significativa na afectação final dos recursos. Por exemplo, o papel do setor público deveria ser o de fornecer um pacote essencial de serviços com boa relação custo-benefício, deixando o setor privado para fornecer serviços com menor custo-benefício, ou deveria ser o de fornecer seguros de saúde onde os mercados de seguros privados falham (tais como doenças imprevisíveis, crônicas e altamente onerosas, para as quais apenas intervenções potencialmente menos onerosas estão disponíveis)? . Mesmo que ambos os objectivos sejam perseguidos – fornecer serviços básicos a populações particularmente vulneráveis e, ao mesmo tempo, atender à incapacidade da maioria de pagar por intervenções altamente dispendiosas – ainda está implícito um afastamento da alocação mais eficiente.