Plasma Anion Gap
O gap de aniões no plasma é usado para diferenciar a acidose metabólica hiperclorêmica (AG normal) da acidose metabólica AG elevada.161 Numa acidose metabólica hiperclorêmica pura, há um aumento do cloreto plasmático equivalente à queda do bicarbonato plasmático, de modo que a soma destes dois aniões permanece inalterada. O cálculo da diferença entre os ânions plasmáticos é parte da abordagem diagnóstica, pois permite classificar os distúrbios em categorias de diferença entre ânions normais ou diferença entre ânions elevados. Embora essas categorias possam se sobrepor, a classificação é muito útil para os clínicos.160 A fenda do ânion plasmático na acidose metabólica hiperclorêmica pura não é aumentada, e pode até ser ligeiramente reduzida devido ao amortecimento dos prótons pelas proteínas. Na acidose metabólica hiperclorêmica, a hipercloremia resulta do aumento da retenção de cloreto renal.18
Um cenário clínico no qual o AG pode estar equivocadamente baixo é o estado hipoalbuminêmico.162-164 A albumina é carregada negativamente e compõe uma porção significativa de ânions não medidos.165 Portanto, a hipoalbuminemia levará a uma subestimação do tamanho do AG e potencialmente a uma falha no reconhecimento de uma acidose metabólica clinicamente importante de alto AG. Para contornar este problema, o efeito da albumina sérica sobre o AG plasmático deve ser levado em consideração na análise dos distúrbios ácido-base. Figge et al. derivaram uma fórmula para o AG plasmático que leva em conta a albumina sérica, que é baseada em um modelo matemático que foi verificado por experimentos in vitro.162 Esta fórmula é a seguinte:
Em outras palavras, para cada diminuição de 1-g/dl na albumina sérica abaixo de 4.4 g/dl, o AG observado subestima a concentração real de ânions não medidos em 2.5 mEq/L.162 Esta estimativa tem mostrado correlacionar mais ou menos com outras fórmulas que levam em conta o efeito da albumina plasmática no anion gap.165 Uma alternativa é apenas aceitar que a hipoalbuminemia leva a um anion gap baixo e usar este anion gap “de base” como base de comparação com o anion gap atual em uma desordem ácido-base. Por exemplo, se um paciente com síndrome nefrótica tem cronicamente uma albumina de 2,5 g/dl e, portanto, o anion gap está tipicamente em torno de 7, então um anion gap atual de 12, embora aparentemente normal, constituiria um anion gap elevado de 5 unidades para este paciente e deveria desencadear uma busca pela causa.
Um baixo AG plasmático é visto em certos mielomas IgG em que a natureza catiônica da paraproteína causa um aumento nos ânions cloreto para equilibrar a carga catiônica da proteína.166 Em contraste, a lacuna do ânion plasmático é normal ou mesmo aumentada no mieloma múltiplo associado às paraproteínas IgA e IgG.166 As paraproteínas IgG têm pontos isoelétricos superiores ao pH fisiológico e são carregadas positivamente. O inverso ocorre com as paraproteínas IgA, que têm pontos isoelétricos abaixo do pH fisiológico. Elas se comportam como ânions e quando presentes em grandes concentrações, a lacuna de ânions deve aumentar. No mieloma IgA, contudo, o AG é normalmente normal como resultado da hipoalbuminemia coexistente, o que pode reduzir um AG elevado a um nível normal. Assim, a interpretação do AG plasmático requer uma revisão cuidadosa de todas as variáveis possíveis que podem afetá-lo.
Ocorre uma limitação adicional com o uso do AG plasmático na detecção de distúrbios à base de ácidos metabólicos mistos.163 Tradicionalmente, a relação entre alterações na concentração de ânions não medidos (ΔAG) e alterações na concentração sérica de bicarbonato (ΔHCO3-) ajuda a descobrir a presença de uma desordem mista ácido-base (tipicamente uma acidose metabólica AG elevada acompanhada de uma alcalose metabólica ou uma acidose metabólica AG normal). O desvio da suposta razão 1:1 nesta relação (ΔAG/ΔHCO3-) que está presente em uma acidose metabólica AG alta tem sido usado para diagnosticar estes complexos distúrbios ácido-base.163 Quando o ΔHCO3- (usando um valor médio normal para bicarbonato de 24 mEq/L) excede o ΔAG, uma acidose metabólica AG normal coexiste. Ao contrário, quando o ΔAG excede o ΔHCO3-, uma alcalose metabólica está presente além da alta acidose metabólica do AG. Vários estudos, entretanto, indicaram que há variabilidade nesta razão, de modo que um desvio de uma razão 1:1 pode não indicar necessariamente a presença de uma acidose ou alcalose metabólica do AG normal coexistente. Isto se deve ao fato de que esta razão 1:1 pode ser transitória e/ou depender do tipo de acidose metabólica presente.163,167-171 Estudos envolvendo cetoacidose ou acidose láctica, bem como causas mais raras de acúmulo de ácidos orgânicos, como o envenenamento por tolueno, mostraram que razões maiores que 1 ou menores que 0,8 (sendo esta última menos comum) foram observadas na ausência de uma aparente alcalose metabólica coexistente ou acidose de AG normal.167,168,172-177 Isso ressalta a importância de considerar a história do paciente, exame físico ou outros dados laboratoriais para definir com precisão um distúrbio ácido-base.163 No entanto, o AG plasmático, com todas as advertências anteriormente mencionadas, fornece um “ponto de partida” conveniente na avaliação da acidose metabólica e ajuda a monitorar ao longo do tempo as mudanças nos ânions não medidos, como o lactato, durante a terapia para acidose metabólica no cenário agudo.