Estes sintomas neuropsiquiátricos comuns associados à demência acarretam riscos de diminuição da qualidade de vida, aumento do custo dos cuidados, declínio cognitivo mais rápido e uma tremenda carga de cuidados. Os cuidadores frequentemente negligenciam suas próprias necessidades físicas e emocionais, o que pode levar à depressão, ansiedade, irritabilidade e insônia.1-4 Quando os cuidadores são queimados e sintomáticos por si mesmos, o risco de cuidados com pacientes abaixo do padrão, sem mencionar negligência e abuso, torna-se muito maior.
A carga aumentada de cuidados, em particular, carrega consigo repercussões significativas para os pacientes e famílias, porque o estresse dos cuidadores está claramente associado a uma institucionalização mais rápida dos pacientes. Além das muitas vezes difíceis repercussões emocionais de colocar um ente querido num lar, a institucionalização precoce tem óbvias implicações financeiras para todo o sistema de saúde. De facto, os sintomas neuropsiquiátricos podem encurtar o tempo de colocação num lar de idosos em até 2 anos. Embora os dados sejam conflitantes, alguns estudos têm mostrado uma conexão entre sintomas neuropsiquiátricos e aumento da mortalidade.5
Por mais comuns e debilitantes que esses sintomas sejam, os clínicos têm poucas formas de tratá-los adequadamente. Não há tratamentos aprovados pela FDA para pacientes com agitação ou psicose relacionada à demência. Além disso, relatos históricos de tratamento de pacientes de lares com tais distúrbios mentais (incluindo sintomas neuropsiquiátricos relacionados à demência) e dados recentes sobre os riscos do uso de medicamentos antipsicóticos nesta população tornaram a escolha de um curso de ação ainda mais complexa.
Considerações históricas
Até muito recentemente, as condições psiquiátricas dos residentes de lares de idosos eram frequentemente mal diagnosticadas ou ignoradas. Isto levou a problemas relacionados com negligência ou tratamento inadequado, muitas vezes com restrições físicas e químicas. Dados iniciais indicavam que 25% dos 1,3 milhões de residentes de lares de idosos estavam em restrições físicas para o controle de problemas comportamentais, apesar dos potenciais efeitos adversos de lesão, quebra de pele e desmoralização, bem como o fato de que as restrições físicas não diminuem os distúrbios comportamentais.6
Estudos dos anos 70 e 80 indicaram que entre 20% e 50% dos residentes de lares estavam recebendo medicamentos psicotrópicos.7-12 Infelizmente, havia pouca preocupação em documentar os diagnósticos psiquiátricos dos residentes, registrar os resultados dos exames de estado mental e obter consulta psiquiátrica. Foi expressa a preocupação específica de que os medicamentos neurolépticos estavam sendo usados como uma forma de restrição química, sem considerar formas de tratamento menos onerosas e arriscadas, tais como classes alternativas de drogas ou intervenções comportamentais. Além disso, uma vez iniciado o tratamento com uma medicação neuroléptica, os pacientes frequentemente continuaram o regime a longo prazo, sem qualquer indicação clara ou tentativas de afinar a dosagem ou interromper o uso uma vez que os sintomas agudos estivessem estáveis.
O mau uso e abuso dessas formas de contenção foram os principais antecedentes para a reforma do lar de idosos promulgada em 1987. A Lei de Conciliação Orçamentária Omnibus (OBRA) da Reforma do Lar de Idosos levou a regulamentos federais que exigiam a triagem pré-admissão para distúrbios mentais, proibindo o uso inadequado (por exemplo, para disciplina) de restrições e criando indicações e diretrizes específicas para o uso de antipsicóticos.13-15 Em geral, estudos têm demonstrado que a regulamentação da OBRA teve o efeito pretendido sobre o uso de medicamentos antipsicóticos: uma diminuição substancial no uso sem um aumento significativo concomitante do uso de outros medicamentos.13,16
Antipsicóticos para os sintomas neuropsiquiátricos da demência?
Acreditava-se há muito tempo que os antipsicóticos atípicos eram os medicamentos de escolha para o tratamento de distúrbios comportamentais na demência. Assim, os clínicos que enfrentavam pacientes com problemas comportamentais difíceis e nenhum tratamento aprovado pelo FDA utilizavam freqüentemente esses medicamentos como tratamento de primeira linha.
No agregado, os antipsicóticos atípicos parecem ter eficácia moderada no tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos da demência de Alzheimer, embora vários estudos não tenham encontrado seus efeitos significativamente diferentes dos do placebo.17-19 Em uma meta-análise de 15 ensaios controlados aleatórios de antipsicóticos atípicos em que psicose e/ou agitação em demência foram medidas de resultado, as avaliações globais do estado dos sintomas neuropsiquiátricos melhoraram apenas em uma análise conjunta de risperidona e aripiprazole.17 As pontuações especificamente relacionadas à psicose melhoraram apenas em ensaios com risperidona.17 A interpretação completa desses dados é difícil, porque esses estudos foram feitos em uma variedade de ambientes usando uma variedade de medidas de resultados.
Os recentes Estudos Clínicos Antipsicóticos de Eficácia de Intervenção – Alzheimer (CATIE-AD) tentaram avaliar a eficácia de antipsicóticos atípicos para o tratamento de psicose ou agitação em demência, com um resultado aparentemente mais relevante na fase inicial do estudo: tempo de descontinuação por qualquer razão. Os pacientes foram randomizados para olanzapina, quetiapina, risperidona, ou placebo. Curiosamente, os antipsicóticos atípicos não se mostraram superiores ao placebo na medida do desfecho primário (tempo para descontinuação por qualquer razão) ou secundário (escala de Impressão Global Clínica) às 12 semanas.20
Embora o estudo tenha sido projetado para responder à questão da eficácia, há uma série de questões interessantes. Por exemplo, os pacientes no braço placebo mudaram mais frequentemente devido à falta de eficácia, enquanto os pacientes nos vários braços de tratamento tiveram maiores taxas de mudança devido aos efeitos adversos. No entanto, os medicamentos para os quais os pacientes foram trocados e muitas vezes continuaram a fazê-lo tiveram taxas semelhantes de efeitos adversos. Isto sugere que existem alguns medicamentos que demonstram eficácia para alguns pacientes, e que para eles os efeitos adversos foram considerados toleráveis à luz da eficácia. Além disso, a medida de desfecho primário foi o tempo de descontinuação (incluindo a troca de medicamentos), e os clínicos sabiam que apenas a primeira fase do estudo incluía um braço placebo. Assim, na primeira fase, a taxa de troca de medicamentos pode ter sido maior que a do ajuste da dosagem.
Resultados de estudos sugerem um padrão diferencial de resposta aos antipsicóticos. Schneider e colegas17 encontraram uma melhor resposta neuropsiquiátrica global em pacientes sem psicose, o que sugere que os antipsicóticos atípicos podem ser mais eficazes em pacientes com agitação isolada. Embora alguns ensaios randomizados controlados parecessem mostrar um efeito modesto no tratamento do comportamento agressivo e da agitação, outros não o fizeram. Os antipsicóticos atípicos que foram relatados como tendo alguma eficácia incluem risperidona, olanzapina e aripiprazol.17
Embora o perfil de efeitos adversos dos antipsicóticos mais antigos (típicos) tenha desencorajado muitos clínicos de usá-los, eles continuam sendo amplamente utilizados em pacientes idosos com demência. Entretanto, quando os antipsicóticos típicos foram comparados com antipsicóticos atípicos em 4 estudos controlados aleatórios, não houve evidências que sugerissem que os agentes convencionais eram melhores no tratamento de sintomas psicóticos ou comportamentais na doença de Alzheimer.21-24 Três desses estudos compararam risperidona com haloperidol, e 1 estudo comparou quetiapina com haloperidol. Embora não haja vantagem comprovada na eficácia para atipicos, os antipsicóticos convencionais são bem conhecidos por apresentarem maior risco de sintomas extrapiramidais, como tremor e rigidez, acatisia e discinesia tardive, particularmente em populações idosas.
Os pacientes idosos são geralmente mais sensíveis aos efeitos adversos da medicação, em parte devido a mudanças na farmacocinética relacionadas à idade.25 Eventos adversos especificamente relacionados ao uso de medicamentos antipsicóticos em pacientes idosos com demência têm vindo à tona nos últimos anos. Alguns dos efeitos adversos mais preocupantes relacionados a esses medicamentos são eventos cerebrovasculares.26 O alerta de 2003 da FDA se referiu a eventos adversos cerebrovasculares (acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório), alguns dos quais fatais, em pacientes idosos com psicose relacionada à demência e/ou agitação em ensaios de risperidona. O fabricante da risperidona acrescentou um aviso à informação prescrita em relação ao risco de acidente vascular cerebral em pacientes idosos com demência. Advertências semelhantes foram posteriormente aplicadas aos outros antipsicóticos atípicos e, desde 2005, o FDA tem exigido um aviso de caixa preta para todos os antipsicóticos de segunda geração.
Em uma meta-análise, as taxas combinadas de eventos cerebrovasculares foram de 1,9% em pacientes tratados com antipsicóticos atípicos em comparação com 0,9% em pacientes que receberam placebo, e o risco de mortalidade por todas as causas foi aproximadamente 1,6 vezes maior nos pacientes tratados.17 Os antipsicóticos de primeira geração (típicos) parecem carregar pelo menos o mesmo nível de risco, e em 2008, a FDA exigiu um aviso semelhante para esses medicamentos.
A abordagem racional do tratamento
O enigma do tratamento de pacientes com sintomas neuropsiquiátricos da doença de Alzheimer permanece: sintomas extremamente comuns, aliados às morbidades correspondentes, que carecem de uma estratégia de tratamento eficaz e segura.
Muitas situações clínicas não são perigosas; portanto, com a idéia de “primeiro não fazer mal”, antes de considerar os antipsicóticos atípicos, outras intervenções devem ser tentadas. Primeiro, devem ser descartadas as potenciais etiologias orgânicas dos problemas comportamentais de um paciente. Por exemplo, a dor não tratada ou infecções do trato urinário são causas comuns de mudanças de comportamento. Intervenções não farmacológicas, como a estimulação cognitiva, assim como paradigmas de gestão comportamental, como a tranquilização, repetição e redirecionamento, procurando antecedentes para comportamentos e vendo como eles podem ser modulados, e dividindo tarefas em partes mais simples ou limitando escolhas, podem ser muito úteis. Outras intervenções que têm sido tentadas, embora não rigorosamente estudadas, incluem modulação da iluminação do quarto e dos níveis de ruído ambiente, aromaterapia, musicoterapia, petterapia, artterapia e programas de exercícios estruturados.
Múltiplas classes de medicamentos além de antipsicóticos têm sido utilizadas para tentar abordar os sintomas comportamentais da demência. Antidepressivos, incluindo SSRIs e trazodona; anticonvulsivos, como gabapentina, lamotrigina e ácido valpróico; e até mesmo os inibidores de colinesterase e memantina têm sido utilizados com sucesso variável.27-30 Embora não haja evidências reais que sustentem qual intervenção será mais útil para qual paciente, uma abordagem racional que envolva a identificação dos sintomas alvo e a monitoração cuidadosa da eficácia e efeitos adversos deve ser empregada. Em geral, sintomas leves ou infrequentes que são previsíveis (por exemplo, “sundowning”) ou aqueles que podem ser tratados “prn” podem, muitas vezes, ser controlados com baixa dose de trazodona ou gabapentina. Outros sintomas, leves a moderados, particularmente aqueles com ansiedade ou depressão associadas, podem ser alvo de um estudo inicial de um SSRI.
Se os sintomas forem graves, um estudo de terapia antipsicótica é apropriado se outros métodos de tratamento tiverem sido esgotados. A decisão de usar um antipsicótico é normalmente tomada quando o benefício antecipado de tal estudo supera os riscos potenciais. Esta decisão deve sempre envolver uma discussão com a família ou cuidadores para avaliar os objetivos do tratamento (por exemplo, evitar hospitalização ou colocação em lares de idosos, administrar agressões graves). É importante ter uma discussão sensível e informada com a família ou os cuidadores, abordando a natureza paliativa desta intervenção, bem como os riscos potenciais. Os sintomas alvo devem ser identificados, quantificados (freqüência e gravidade) e rastreados, e o paciente deve ser monitorado de perto quanto a potenciais efeitos adversos (por exemplo, com ECGs periódicos para verificar o intervalo QT e com testes metabólicos recomendados).
Com sintomas angustiantes tão comuns, e tratamentos que são modestamente eficazes e ainda assim potencialmente prejudiciais, o enigma de como melhor ajudar pacientes e famílias permanece elusivo.
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