Apendicite perfurada
Apendicite perfurada é actualmente um tema de debate. Há três estratégias gerais possíveis para esta situação: antibióticos apenas, antibióticos seguidos de apendicectomia intervalada e apendicectomia na apresentação.
A lógica do tratamento inicial com antibióticos é evitar uma operação difícil na presença de inflamação grave que oblitera a anatomia normal e cria aderência densa das estruturas circunvizinhas. Uma vez que a infecção é controlada com antibióticos, permitindo que uma operação seja mais simples e segura, a decisão se torna a realização da apendicectomia. Aqueles que não realizam a apendicectomia acreditam que há um baixo risco de apendicite recorrente, que dados de curto prazo sugerem ser de 8% a 14%.99,100 Entretanto, não há apenas acompanhamento de curto prazo nestes estudos, mas também revisões retrospectivas de pacientes já tratados, o que significa que foram especificamente selecionados para este tratamento. Seria de se esperar que uma aplicação prospectiva de antibióticos isoladamente a todos os pacientes com evidência de perfuração na TC produziria uma taxa de insucesso muito maior. Além disso, todos os dados de acompanhamento pediátrico, mesmo até os 18 anos, são relativamente de curto prazo, considerando que a expectativa de vida atual é de quase 80 anos. Portanto, é impossível estimar o risco de vida para deixar o apêndice in situ, uma vez que esses pacientes amadurecem até a idade adulta, pois não sabemos como seriam as curvas de recorrência década a década. Entretanto, assumindo uma taxa estável, e assumindo que as séries atuais são precisas na estimativa do risco de recidiva a curto prazo em 1% a 3% ao ano, este é um prognóstico desfavorável quando o paciente pediátrico típico tem 60 a 80 anos de vida restante esperada.
Alguns autores observaram uma alta taxa de achados patológicos em peças de apendicectomia intervalada.101,102 Estes casos aumentam a preocupação sobre o risco de não realização da apendicectomia por toda a vida. Além disso, a maioria dos cirurgiões pediátricos realiza a apendicectomia intervalar em pacientes que foram inicialmente tratados clinicamente. Uma pesquisa da Associação Americana de Cirurgia Pediátrica (APSA) constatou que 86% dos respondedores realizam a apendicectomia intervalar rotineiramente após o tratamento não cirúrgico da apendicite perfurada.103
No que diz respeito ao tratamento não cirúrgico da apendicite perfurada, um grupo encontrou uma alta taxa de insucesso em pacientes com mais de 15% de formas de banda na contagem diferencial de células brancas no momento da apresentação.104 Outro grupo encontrou insucesso mais comum quando um apendicolito estava presente na imagem.105 Outros descobriram que a evidência de doença ou contaminação além do quadrante inferior direito em imagens é um preditor de fracasso.106 Finalmente, ao escolher entre as opções de tratamento, o cirurgião deve lembrar que alguns casos são difíceis de categorizar com precisão como perfurados ou não perfurados no pré-operatório.
Embora a lógica da terapia antibiótica primeiro seja evitar uma operação difícil e potencialmente perigosa, a maioria dos cirurgiões experientes pode realizar esta operação com segurança através de uma abordagem minimamente invasiva. A apendicectomia laparoscópica tem demonstrado ser viável e segura tanto em crianças como em adultos que apresentam uma massa catarral no quadrante inferior direito.107,108
Na discussão sobre a realização de uma operação, o fator mais importante é decidir se o paciente tem uma perfuração. A presença ou ausência de perfuração não pode ser prevista com precisão pela imagem pré-operatória, mas nem todos os pacientes terão a imagem pré-operatória realizada. Nesses casos, a perfuração é diagnosticada intra-operatoriamente. Esta é outra fonte de controvérsia. Cirurgiões pesquisados com fotografias têm incongruência extrema sobre quais pacientes seriam considerados como tendo uma perfuração.109 Além disso, uma pesquisa com membros da APSA demonstrou que a maioria dos membros relatou que baseou suas abordagens práticas em suas preferências individuais.110 Como os cirurgiões não concordam com o que constitui perfuração, e porque cada cirurgião tem sua própria opinião, isso significa que quase todos os dados publicados sobre o tópico de apendicite perfurada devem ser vistos com cautela, pois não sabemos a composição das populações estudadas. Na realidade, uma definição de perfuração não é tão importante quanto a capacidade de identificar quais pacientes possuem um alto risco de desenvolver um abscesso pós-operatório. Evidências prospectivas emergentes sugerem definir a perfuração como um orifício identificável no apêndice ou como um fecalite no abdômen que separa claramente os pacientes de alto risco dos de baixo risco.111 Além disso, essa distinção evita o tratamento excessivo de pacientes com doença purulenta que realmente têm um bom prognóstico desde o início.