Are lá Contra-indicações para Mudar de Depo-Provera Intramuscular para Subcutâneo?

Pergunta
Eu tenho várias pacientes adolescentes do sexo feminino que estão recebendo Depo-Provera® intramuscular e se saindo bem. O que devo considerar antes de mudá-las para o novo preparo subcutâneo? As preocupações com a diminuição da densidade mineral óssea são as mesmas para ambos os produtos?

Resposta de Laurie E. Scudder, MS, NP-C Professora Assistente Adjunta, Faculdade de Ciências da Saúde, George Washington University, Washington, DC; Coordenadora de Currículo, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Enfermeira Praticante, Centros de Saúde Baseados em Escola, Baltimore City, Baltimore, Maryland

Depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera®, DMPA) é uma opção muito boa para contracepção em adolescentes. Numerosos estudos documentaram a eficácia geral e a aceitabilidade deste método para adolescentes. De fato, um estudo recente descobriu que adolescentes pós-parto que usam DMPA tinham uma probabilidade significativamente menor de engravidar do que adolescentes que usam contraceptivos orais ou emplastros.

DMPA suprime o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, resultando em um estado hipoestrogênico e um declínio no metabolismo ósseo. As preocupações com a diminuição da densidade mineral óssea (DMO) levaram à emissão de um alerta de caixa preta da Food and Drug Administration (FDA) em 2005. Essa advertência dizia que as mulheres deveriam ser informadas sobre o risco de redução da DMO e que o uso do produto deveria ser limitado a 2 anos, a menos que outras opções não sejam aconselhadas. Até à data, não existem provas de que a diminuição da DMO confira um risco acrescido de fracturas. Além disso, a DMO reduzida parece ser em grande parte, embora talvez não completamente, reversível após a descontinuação do produto. Entretanto, as preocupações com o potencial de redução da DMPA resultaram em taxas mais baixas de prescrição de DMPA.

Embora haja algumas perguntas sem resposta sobre esse efeito adverso em adolescentes, a maioria das evidências até o momento sugere que essas preocupações são compensadas pelas vantagens desse método contraceptivo nessa faixa etária, particularmente em meninas que não tiveram sucesso com outros métodos. A Organização Mundial de Saúde, a Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada, e a Society for Adolescent Medicine são unânimes em recomendar que o DMPA possa ser usado com segurança, desde que haja uma educação apropriada do paciente sobre suplementação com cálcio e vitamina D, incentivo ao exercício físico, cessação do tabagismo e diminuição da ingestão de álcool e cafeína.

Até recentemente, o DMPA estava disponível apenas como um preparo intramuscular de 150 mg/mL. Entretanto, em 2005, um preparado subcutâneo de 104-mg/mL foi aprovado pelo FDA (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Esta nova preparação é igualmente eficaz, apesar de uma redução de quase 30% na dose, e não é afetada pelo peso ou raça. Na verdade, não ocorreram gravidezes durante os ensaios com rótulo aberto, envolvendo mais de 16.000 ciclos. Não parece haver diferenças significativas nas perdas de BMD entre as mulheres que utilizam os preparados intramusculares e subcutâneos.

A literatura aborda considerações importantes na mudança de pacientes de preparações intramusculares para subcutâneas disponíveis. Entretanto, os clínicos devem considerar várias questões:

1. Custo — A nova preparação subcutânea é mais cara, embora os preços variem. Nem todos os planos de saúde incluem DMPA-subQ em seus formulários.

2. Perfil de efeito adverso — Ambas as preparações estão associadas com sangramento de ruptura, embora os padrões sejam um pouco diferentes. Com ambas as preparações, o sangramento de ruptura e a resolução de manchas para a maioria das mulheres dentro de 3 a 4 ciclos. Outros efeitos adversos, incluindo acne, alterações da libido, reações no local da injeção e dor de cabeça, são similares com as 2 preparações.

3. Ganho de peso — O folheto informativo para DMPA-subQ observa que o ganho de peso médio para as 2 preparações é similar. Entretanto, anecdotalmente, muitos clínicos, assim como o Managing ContraceptionWebsite, relatam que a preparação subcutânea está associada a menos ganho de peso do que a preparação intramuscular, normalmente cerca de um terço a menos no primeiro ano de uso.

4. Eficácia — Embora ambos os produtos sejam muito eficazes, os ensaios clínicos de DMPA-subQ foram conduzidos usando um intervalo de dosagem de 14 semanas, 1 semana a mais do que para a preparação intramuscular. Embora o intervalo de dosagem recomendado para ambos os produtos seja o mesmo (12-14 semanas), a preparação subcutânea pode proporcionar uma janela um pouco mais longa de contracepção eficaz em mulheres jovens que se apresentam tardiamente para uma dose.

5. Privacidade e conveniência — O produto subcutâneo, embora não aprovado para auto-administração, foi testado como um preparado auto-administrado e provavelmente é usado fora do rótulo dessa forma.

Em resumo, o preparado subcutâneo é tão eficaz quanto o preparado intramuscular, e os perfis de efeitos adversos, incluindo a perda de BMD, são semelhantes. Não deve haver problema em trocar pacientes adolescentes do preparo intramuscular para o subcutâneo de DMPA.