CORRRECÇÃO DA DEFORMIDADE DO PÉ TERRINO-INDÓIDEO E DO ANKLE
Artrodese é a operação predominante utilizada para a correção da deformidade do retropé e tornozelo reumatóide (Figuras 39-19 a 39-21). A taxa de complicações em pacientes com tal deformidade é, entretanto, significativamente aumentada como resultado de problemas de cicatrização de feridas decorrentes de supressão imunológica, disvascularidade, fragilidade da pele e instabilidade óssea relacionada à osteopenia. Estes potenciais fatores complicadores devem ser levados em consideração, e esforços para prevenir complicações da ferida, infecção e falha final, incluindo amputação, devem ser realizados o tempo todo. Sempre que possível, portanto, eu tento usar uma única operação que carrega uma alta taxa de sucesso. Isto é importante, por exemplo, em pacientes com artrite talonavicular, porque eu só ocasionalmente uso uma artrodese isolada desta articulação para a correção da artrite, mesmo na ausência de deformidade. Mesmo que a artrite seja limitada à articulação talonavicular, realizar uma artrodese de articulação isolada não é vantajoso porque o movimento mínimo remanescente nas articulações cubóides subtalar e calcaneal não compensa o potencial de falha resultante da não união.
Currentemente, eu uso uma única incisão medial extensível para realizar uma dupla ou tripla artrodese, para evitar uma incisão lateral em um cenário de deformidade severa. Alguns pacientes apresentam deformidade profunda com luxação talonavicular, subluxação anterior do tálus e deformidade rígida em valgo associada ao retropé. Nesses pacientes, uma incisão lateral é mais provável de levar à deiscência da ferida devido à tração colocada no pé lateral, uma vez que ela é corrigida em posição neutra. Quando tenho alguma dúvida sobre a probabilidade de sucesso de uma artrodese do retropé no contexto de artrite e deformidade associada do tornozelo, prefiro iniciar o tratamento com uma artrodese pan-talar, como ilustrado na Figura 39-22. No caso ilustrado, foram utilizados parafusos totalmente rosqueados porque a qualidade óssea era particularmente pobre, e a estabilidade da fixação era mais importante do que a compressão das articulações. Este procedimento é bem tolerado em pacientes com deformidade debilitante.
Um dos problemas com revisão de uma artrodese anterior do retropé em um paciente com artrite reumatóide é a deformidade fixa do meio-pé e do antepé que ocorre simultaneamente. Se o tornozelo for erodido com uma deformidade valgus, então como a deformidade do tornozelo é corrigida, seja com artrodese ou substituição da articulação, o antepé é marcadamente supino. Este procedimento deve, portanto, começar com a artrodese do tornozelo, e à medida que o alinhamento correto é obtido, a revisão ou realinhamento do retropé ou do meio do pé é realizado em conformidade. No exemplo apresentado na Figura 39-19, uma vez que a artrodese do tornozelo foi realizada, uma supinação marcada do antepé resultou na necessidade de correção através da articulação transversa do tarso com uma revisão da artrodese anterior. Devido à osteopenia associada à artrite reumatóide, deve-se ter cuidado para assegurar a fixação adequada de qualquer artrodese do retropé ou tornozelo, para a qual o uso de parafusos totalmente rosqueados pode ser vantajoso. O alinhamento e estabilidade são, na sua maioria, mais importantes do que a compressão para estas fusões, como na Figura 39-19. Às vezes, para aumentar a estabilidade da fixação, os parafusos precisam cruzar outra articulação, como demonstrado na Figura 39-20. No caso ilustrado, uma artrodese pan-talar foi realizada em um paciente com osteopenia profunda, portanto os parafusos foram inseridos no meio do pé para aumentar a estabilidade óssea.
Esses princípios também se aplicam à cirurgia de revisão do retropé em pacientes com artrite reumatóide. Um ponto importante é que uma artrodese prolongada do retropé não será suficiente para corrigir a deformidade fixa se existir desequilíbrio muscular. Um bom exemplo é apresentado na Figura 39-23. No caso ilustrado, o paciente foi submetido anteriormente a uma artrodese pan-talar sem sucesso. O retropé estava em varo grosso, com supinação acentuada do meio do pé e elevação fixa do primeiro metatarso. Como resultado da elevação fixa do primeiro metatarso, o hálux caiu em flexão, que estava associado a contraturas do tendão tibial anterior, fraqueza do perônio longo e contração dos flexores curtos do hálux. Embora o alinhamento da artrodese não tenha sido bom para começar, este caso evidencia o potencial de recorrência da deformidade quando os músculos estão funcionando distalmente até o ponto da artrodese. Neste paciente, foi realizada uma revisão da artrodese pan-talar, além de uma transferência lateral do tendão tibial anterior e reconstrução do antepé (ver Figura 39-23). Sempre que possível, uma artrodese tibiotalocalcaneal é preferível a uma artrodese pan-talar. O movimento remanescente na articulação transversa do tarso é sempre desejável. A correção da deformidade pode ser obtida com uma artrodese tibiotalocalcaneana, e nem sempre é necessário realizar uma artrodese pan-talar (Figura 39-24). Em certos casos, nenhuma artrodese de qualquer tipo pode ser contemplada, se contra-indicada por perda óssea, natureza da deformidade, má condição física ou incapacidade de cumprir com as restrições pós-operatórias de suporte de peso. Se a escora falhar ou não for uma opção nestes casos, a inserção de um espaçador de cimento com pinos Steinmann totalmente rosqueados pode ser preferível para o manejo da deformidade. Com fixação segura assim obtida, o paciente pode suportar o peso no pé imediatamente (Figura 39-25).
Embora a substituição total do tornozelo tenha sido realizada com sucesso em pacientes com artrite reumatóide, aconselha-se cautela com o uso deste procedimento devido ao aumento da incidência de subsidência, fratura e desalinhamento no quadro de osteopenia (Figura 39-26). Para pacientes com bom alinhamento de membros e que tenham mantido o eixo geral do pé em relação à tíbia, uma substituição total do tornozelo é um procedimento razoável. A substituição total do tornozelo não deve, entretanto, ser realizada se houver uma deformidade fixa do retropé em valgo. Embora eu costumava realizar a correção do retropé e a substituição do tornozelo como procedimentos encenados, agora eu realizo a artrodese tripla e a substituição do tornozelo simultaneamente. A decisão pelo estadiamento da cirurgia no paciente com doença reumatóide deve ser tomada de forma criteriosa. A cessação repetida da medicação associada às operações freqüentes e estadiadas necessárias às pessoas com esta doença leva a um surto de artrite, diminui a mobilidade e aumenta a debilidade generalizada. A osteopenia também se agrava como resultado de períodos frequentes de restrição ao peso.