Avaliação de um novo teste rápido de antigénio de fezes para o diagnóstico da infecção por Helicobacter pylori em doentes adultos

Helicobacter pylori é bem reconhecido como uma das principais causas de doenças gastrointestinais (10, 11). Pacientes com terapia de erradicação bem sucedida mostram evidências desta relação de causa e efeito; gastrite e úlceras freqüentemente são curadas, e o risco de recidiva é muito reduzido (4). Portanto, a detecção confiável da infecção pelo H. pylori é da maior importância. Nos últimos anos o interesse tem sido focado em métodos não-invasivos, especialmente a detecção do patógeno nas fezes. O teste do antígeno das fezes do H. pylori fornece uma alternativa simples para o teste de respiração da uréia e é apropriado para o diagnóstico e acompanhamento da infecção (3, 9, 11, 12, 12, 14, 16-18). Embora o valor dos imunoensaios enzimáticos (EIAs) utilizando anticorpos policlonais ou monoclonais esteja bem documentado, os dados esporádicos existentes para o primeiro teste rápido desenvolvido e comercialmente disponível (ImmunoCard STAT! HpSA) mostraram enormes diferenças entre os estudos (1, 7, 8, 14, 17), e a sua fiabilidade é relatada como sendo um pouco inferior à do antigénio monoclonal EIA fecal (2, 9).

Rapid Hp StAR (DakoCytomation Ltd, Reino Unido) é um ensaio qualitativo recentemente desenvolvido à base de membrana imunocromatográfica usando anticorpos monoclonais e tecnologia de amplificação para a detecção direta de antígenos de H. pylori em fezes humanas. O teste tem duas linhas de captura, uma revestida com um reagente de captura amplificada específico para o H. pylori (linha de teste) e outra com um reagente de captura de controlo (linha de controlo). Um estudo recente relatou um bom desempenho com pacientes pós-tratamento (14). Não há dados disponíveis sobre sua confiabilidade como um teste de triagem para diagnóstico primário. Além disso, os resultados dos testes de antigénio das fezes podem variar de acordo com as localizações geográficas (3, 9, 12). O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho deste novo teste com um grupo de adultos dispépticos em nossa região, em comparação a um status bem definido de H. pylori estabelecido por métodos diagnósticos invasivos. Para determinar fontes de heterogeneidade que possam ter influência na aplicabilidade, o teste foi avaliado em relação às manifestações clínicas e às idades e gêneros dos pacientes.

(Os resultados deste estudo foram apresentados em parte no 17º Congresso Europeu de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas, Munique, Alemanha, 2007.)

Um total de 72 pacientes consecutivos (37 mulheres e 35 homens) (idade média, 58,4 ± 12 anos; variação, 24 a 88 anos) que foram encaminhados para o Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário de Kiel e para um consultório gastroenterológico privado foram inscritos no estudo entre 2002 e 2003. Todos os pacientes que apresentavam sintomas gastrointestinais, não tinham sido submetidos a tratamento com antibióticos ou supressores ácidos no passado (antes de 4 a 5 semanas) e deram consentimento livre e esclarecido para uma amostra adicional de fezes para o ensaio do antígeno H. pylori foram elegíveis para inclusão. Durante a endoscopia, foram realizadas múltiplas biópsias gástricas de cada adulto. Duas biópsias de antro ou antro e corpus foram colocadas diretamente em um ágar sangue Columbia e encaminhadas ao laboratório para cultura bacteriana, e duas biópsias foram encaminhadas para teste rápido de urease (Astra GmbH, Alemanha) ou exame histológico (hematoxilina-eosina e coloração modificada de Giemsa). Um paciente foi classificado como H. pylori positivo se pelo menos um dos testes invasivos fosse positivo.

Patientes foram convidados a enviar uma amostra de fezes pelo correio antes de qualquer terapia ser iniciada. Ao chegar ao laboratório, as amostras foram aliquotadas e armazenadas a -20°C até serem analisadas. O teste rápido de Hp StAR foi realizado de acordo com as instruções do fabricante. Uma amostra foi considerada positiva quando uma linha rosa-púrpura (linha de teste) apareceu além da linha de controle e foi considerada negativa quando apenas a linha de controle apareceu. Os resultados foram lidos uma vez dentro de 5 min após o período de incubação de 15 min (por recomendação do fabricante) e mais tarde após 30 e 60 min devido aos muitos resultados inválidos (ambas as linhas faltando ou aparecimento apenas da linha de teste) após 15 a 20 min. Dois operadores fizeram determinações visuais independentes de todos os testes, que foram realizados em amostras de fezes criptografadas.

Por testes baseados em biópsia, 28 pacientes (38,9%) estavam infectados com H. pylori e 44 (61,1%) não estavam infectados; isto corresponde às taxas de prevalência em países industrializados (<40%) (10). Pacientes idosos (≥65 anos) apresentaram maior freqüência de infecção pelo H. pylori (46,7%), semelhante a estudos anteriores (45,9%) (6), seguidos por pacientes entre 45 e 64 (35,7%) e ≤45 (31,3%) anos de idade. Como esperado, os pacientes infectados mostraram uma frequência significativamente maior de doenças gastrointestinais do que os não infectados (64,3% versus 29,5% ) (P = 0,008) (dados não mostrados). H. pylori foi detectado em 24,4% dos pacientes dispépticos sem lesões mucosas; nos países desenvolvidos, tipicamente 25% dos pacientes dispépticos estão infectados (12).

Nossos resultados mostraram que o desempenho deste novo teste rápido foi dependente do tempo de leitura, com maiores sensibilidades (76,9% e 78,6%) e valores preditivos negativos (VNP) (85,0% e 85,4%) em tempos de leitura de 30 e 60 min e os menores (59,1% e 75,0%) em 20 min. No entanto, uma leitura aos 20 min mostrou maior especificidade (93,1%) do que leituras posteriores aos 30 e 60 min (82,9% e 79,5%). Os testes baseados em biópsia e o teste rápido Hp StAR foram concordantes em 78,4%, 80,6% e 79,2% dos casos após uma leitura final dos resultados dos testes aos 20, 30 e 60 min, respectivamente. Uma leitura aos 20 min levou a uma ocorrência significativamente maior de resultados inválidos entre as amostras de fezes em comparação com uma leitura aos 30 min (29,2% versus 6,9%; P = 0,001). O teste detectou corretamente os resultados inválidos em 3 de 4 (75%) e em 8 de 12 (66,7%) casos em amostras H. pylori-positivas e -negativas, respectivamente, com uma leitura aos 30 min. Quando as 21 amostras fecais indeterminadas a 20 min foram interpretadas a 30 e 60 min, a sensibilidade aumentou para 62 e 64%, mas a especificidade diminuiu para 85 e 86%, respectivamente. Uma interpretação posterior (60 min) dos resultados do teste que eram inválidos aos 30 min melhorou a confiabilidade do teste, dando resultados corretos nos cinco casos; a sensibilidade aumentou de 76,9% para 78,6%, com uma especificidade e um valor preditivo positivo (VPP) de 84% e 76%, respectivamente (dados não mostrados). Estudos recentes em 97 pacientes pós-tratamento, usando o mesmo teste, mas excluindo as amostras com linhas de teste com traços muito fracos, reportaram uma sensibilidade menor (73%) e VPP (73 a 80%), mas uma especificidade maior (96 a 98%) (14) do que para os nossos resultados em uma leitura final de 20 min. Entretanto, levando em consideração as amostras com linhas de teste com traços muito fracos, como recomendado pelo fabricante e como nossa interpretação, o VPP de um teste positivo para prever infecção persistente diminuiu para 53% no estudo de Quesada et al. (14). Entretanto, devido aos diferentes grupos estudados (ou seja, pré-tratamento versus pacientes pós-tratamento), uma comparação direta entre os dois estudos é impossível. Foram relatados resultados heterogéneos relativamente ao desempenho do rápido ImmunoCard STAT! Teste HpSA em pré-tratamento versus pacientes pós-tratamento (1, 7, 9). A diferença também pode ser devida à maior percentagem de homens (70%) do que de mulheres (30%) do que na nossa investigação (49% e 51%, respectivamente). Verificamos que o novo teste foi mais eficiente entre os homens (Tabela 1). Além disso, o tempo de leitura final dos resultados do teste, que é de grande importância como mostraram nossos resultados, não é mencionado ou discutido no estudo por Quesada et al. Uma leitura final de 15 ± 5 min é, além da alta especificidade, desaconselhável, não só pela ocorrência significativamente maior de resultados inválidos, mas também pela sensibilidade inaceitavelmente baixa. Isto sugere que este teste tem de ser melhorado para se obter resultados suficientemente interpretáveis e precisos dentro de 15 a 20 min. Portanto, sugerimos a seguinte estratégia para este novo teste para pacientes dispépticos sem tratamento: (i) primeira interpretação dos resultados do teste após 15 a 20 min, (ii) um tempo de incubação mais longo (30 min) quando os resultados negativos ocorrem dentro de 20 min, e (iii) interpretação possível numa leitura final de 60 min para a percentagem muito baixa de resultados indeterminados a 30 min. Com este procedimento, o teste atinge a maior sensibilidade (∼80%), mantendo uma boa especificidade (84%). Para a validação do teste, é considerado um tempo de leitura final de 30 min.

Em todos os pacientes testados este novo teste alcançou uma sensibilidade aceitável de 77%, e a especificidade e precisão foram superiores a 80% entre os pacientes ambulatoriais dispépticos em nossa região. Estes achados sugerem que este teste é confiável para triagem para diagnóstico de infecção por H. pylori na atenção primária. É fácil de realizar, e com um tempo de leitura de até 20 min, ou no máximo 30 min, ainda satisfaz o critério de “rápido”. Uma estratégia de teste e tratamento é a opção preferida para pacientes com dispepsia que se apresentam aos médicos da atenção primária (11, 12).

Tabela 2 mostra a eficiência do teste do antígeno das fezes, subclassificado de acordo com o diagnóstico endoscópico. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes com úlceras duodenais (DU), seguidos por pacientes com gastrite. O teste detectou todos os cinco pacientes com H. pylori positivo para DU, mas apenas 70% dos pacientes com gastrite; isso pode ser devido à maior densidade de H. pylori no espectro de pacientes com DU (19), e isso pode resultar em uma maior densidade de excreção de H. pylori nas fezes em pacientes com úlceras. O teste deu resultados negativos em dois pacientes idosos H. pylori-positivos (82 e 84 anos) com úlcera gástrica. Em pacientes sem anormalidades endoscópicas, foi encontrada uma alta porcentagem (50%) de resultados falso-positivos.

Os resultados após a correção para sexo e idade mostraram um forte desempenho deste novo teste de antígeno de fezes dependente de sexo e idade, com maior eficiência em homens (P = 0,110) e adultos mais jovens (≤45 anos de idade) (P = 0,274) (sexo independentemente do sexo) (Tabela 1). Um teste não-invasivo (teste do hálito ureico ou do antígeno das fezes) para determinar a colonização por H. pylori é recomendado antes da terapia em pacientes adultos menores de 45 anos com dispepsia persistente (11). A menor eficiência do teste, com sensibilidade, especificidade e precisão de 60%, 80% e 72%, respectivamente, foi encontrada com amostras de pacientes com mais de 64 anos (sexo independente). Os dados correspondentes para os grupos etários entre 46 e 64 anos e entre 24 e 64 anos foram 83,3%, 80% e 81,5% e 87,5%, 84,6% e 85,7%, respectivamente. Entretanto, o desempenho em pacientes do sexo masculino até 64 anos de idade foi excelente, com sensibilidade e especificidade de 100% (dados não mostrados). Foi sugerido que o descaminho do organismo diminui com o aumento da cronicidade da infecção (5), o que pode explicar a baixa taxa de detecção do H. pylori nas fezes dos indivíduos idosos. Estes resultados sugerem que este teste pode ser indicado sem reservas para o diagnóstico do H. pylori entre adultos jovens e também entre idosos (até 64 anos) com queixas gastroduodenais superiores não específicas e sem sintomas alarmantes, sem necessidade de endoscopia primária. Os resultados esporadicamente relatados sobre a influência da idade na realização de fezes em crianças e adolescentes são não-uniformes (1, 8, 13, 15). Uma tendência para a diminuição da sensibilidade com o aumento da idade foi observada em nosso estudo. Um estudo recente usando AIA de base policlonal relatou uma maior sensibilidade (76%) e especificidade (96%) em pacientes idosos hospitalizados (≥65 anos) (6). Essas discrepâncias podem ser devidas a diferentes grupos de pacientes, diferentes testes de antígenos, diferentes testes usados para validação (teste rápido de urease e teste de uréia no ar expirado) e diferenças regionais (maior prevalência de H. pylori) (3, 9, 12, 13). Não é bem conhecido se o H. pylori é secretado continuamente e em densidade constante. A não detecção pode ser resultado de fatores como a coleta da amostra em um momento impróprio, quando há pouco ou nenhum antígeno presente. Não se sabe se as amostras de fezes falso-positivas foram verdadeiros resultados de testes de antigénio de fezes falso-positivas; isto não pôde ser esclarecido neste estudo. Caso contrário, as EIAs de fezes transientemente positivas para H. pylori são comuns. Uma porcentagem não insignificante de fezes com antígenos positivos, entretanto, pode representar outras espécies de Helicobacter, e estas podem criar testes de antígenos falsos positivos (5).

Notável é a forte diferença do desempenho do teste entre indivíduos do sexo feminino (Tabela 1). Embora seu desempenho tenha sido muito bom entre as mulheres mais jovens (≤45 anos), comparável ao de pacientes do sexo masculino, seu desempenho foi fraco entre as mulheres idosas (Tabela 1). Pode ser possível que as fêmeas sejam colonizadas com cargas bacterianas menores do que os machos. Diferenças significativas na confiabilidade do teste entre homens e mulheres foram detectadas com idades entre 46 e 64 anos (P = 0,009) e 24 e 64 anos (P = 0,015), mas não naqueles pacientes com mais de 64 anos (P = 0,951); aqui o teste teve um mau desempenho com ambos os sexos, com sensibilidades muito baixas de 50% e 60%, o que limitou sua aplicabilidade para estes grupos de pacientes. Estes resultados têm que ser confirmados através da investigação de um grande número de pacientes dispépticos com características distintivas. Para nosso melhor conhecimento, estes são os primeiros resultados relatados sobre o desempenho deste novo teste rápido em geral e com respeito à idade e/ou sexo em pacientes adultos pré-tratamento.

Concluímos que este novo teste rápido é eficiente e pode ser usado como um método alternativo não invasivo para detectar a infecção por H. pylori em adultos. Entretanto, há necessidade de mais estudos com maior número de diferentes pacientes para avaliar sua acurácia, especialmente em pacientes idosos (>64 anos).