Avaliação e Gestão das Lágrimas do manguito rotador de espessura total

O Problema

O manguito rotador é constituído por tendões dos músculos supraespinhosos, infraespinhosos, teres menores e subescapulares (‘SITS’), e desempenha um papel importante na estabilidade dinâmica da articulação do ombro. Estes tendões podem ser danificados por uma lesão traumática aguda e/ou por um processo degenerativo crónico, do qual foram descritos múltiplos factores de risco intrínsecos e extrínsecos. Uma perda completa de continuidade de um ou múltiplos tendões é uma lesão de espessura total.

Uma lesão de espessura total do manguito (RTC) pode ser classificada por tamanho (pequeno, médio, grande e maciço, ou seja >5cm), profundidade (espessura parcial ou total), grau de infiltração de gordura (classificação Goutallier, e padrão de laceração (ex. em forma de U, crescente, etc.).

Apresentação clínica

Patientes classicamente presentes com dor e/ou fraqueza. Uma história detalhada deve elucidar completamente a natureza da dor – localização, qualquer radiação ou parestesias acompanhantes, qualidade e quantidade, duração, fatores amelhorantes e agravantes. Também devem ser obtidas informações sobre como a dor muda ao longo do dia, bem como sobre as modalidades de tratamento prévio (ou seja, medicamentos, fisioterapia, injeções). Finalmente, uma avaliação das limitações funcionais com relação ao impacto nas atividades da vida diária, assim como nas atividades recreativas e ocupacionais também deve ser identificada.

Patientes que apresentam uma laceração RTC de plena espessura tipicamente queixam-se de uma dor do tipo dor que irradia lateralmente para o lado do ombro, geralmente permanecendo acima do cotovelo, muitas vezes pior à noite. Podem ou não ter tido cirurgias ou intervenções prévias no ombro. Muitas vezes, os pacientes também podem mencionar dificuldade para alcançar objetos em prateleiras altas ou dor com outras atividades aéreas como pentear o cabelo ou alcançar objetos no bolso de trás. De notar que a presença de dor e fraqueza durante mais de um ano no contexto de uma história consistente com uma lágrima de RTC de plena espessura, também tem sido relatada como estando associada a um pior prognóstico.

A história cirúrgica anterior relevante, a presença de comorbidades médicas, o uso de tabaco e uma revisão geral dos sistemas para avaliar a candidatura ao tratamento cirúrgico futuro também deve ser incluída.

Trabalho de diagnóstico

Trabalho de diagnóstico começa com uma história e exame físico. No caso de lacerações crônicas, a inspeção pode revelar atrofia muscular dentro das fossas supra-espinhosas e infra-espinhosas. Por este motivo, ambos os ombros devem ser inspecionados para comparação e simetria. Processos degenerativos concomitantes podem ocorrer com achados de uma articulação acromioclavicular (CA) aumentada. Ocasionalmente, o inchaço devido a uma bursa aumentada pode ser identificado. Como em qualquer exame geral, cicatrizes cirúrgicas prévias e a presença de qualquer lesão cutânea também devem ser notadas.

Após a inspeção, a palpação das proeminências ósseas incluindo a articulação CA, maior tuberosidade, acrômio e sulco bicipital deve ser realizada na tentativa de obter sensibilidade e potenciais sítios de patologia concomitante. Uma avaliação sistemática da amplitude de movimento do ombro (ROM) é então realizada. A flexão ativa e passiva para frente, a rotação interna e externa de cada ombro é registrada.

Patientes com dor e/ou fraqueza secundária à disfunção do músculo supraespinhoso/tendão podem apresentar um “arco doloroso” durante a abdução do ombro, bem como um sinal de “queda do braço” no qual o braço colapsa para o lado a partir de uma posição de abdução. A presença de rigidez concomitante do ombro, marcada pela diminuição da ROM ativa e passiva, deve ser identificada e tratada antes da cirurgia de RTC, a fim de minimizar as chances de dificuldade de movimento no pós-operatório.

Testes provocatórios e manobras de exame físico foram descritos para avaliar o manguito rotador. O sinal de Jobe é realizado com o braço do paciente abduzido a 90 graus no plano escapular e totalmente girado internamente (polegares para baixo). O examinador então força ambos os braços do paciente para baixo; a incapacidade de resistir ao esforço do examinador é um sinal positivo.

O teste de lift-off e o teste de barriga pressionada são ambos usados para avaliar o subescapularis. O teste de levantamento do abdómen, que é alegadamente mais específico para as fibras superiores do subescapular, é positivo se o paciente não conseguir manter o cotovelo anterior ao plano do corpo enquanto pressiona a barriga. O teste de lift-off, que é mais específico para a parte inferior do subescapularis, é realizado com a mão atrás das costas. Um teste positivo é marcado pela incapacidade de levantar a mão das costas e afastar a mão do examinador.

O teres menor é avaliado com o sinal do buzinador. O braço do paciente é colocado em 90 graus de abdução e rotação externa. A incapacidade de manter esta posição constitui um sinal positivo e coloca em questão a integridade dos teres menores.

Finalmente, para testar o infraspinato, o cotovelo é flexionado a 90 graus e o braço é aducado. O examinador faz o braço girar totalmente para fora enquanto o cotovelo permanece em uma posição flexionada e se o braço do paciente se inclina para trás em direção à ruptura da parede torácica do tendão do infraspinato deve ser suspeito.

A presença de fraqueza marcada marcada por < 4/5 de força no teste muscular manual para qualquer um dos quatro músculos RTC geralmente carrega um prognóstico pior para uma reparação bem sucedida.

A presença de impacto externo ou de saída é identificada por sinais de impacto positivo como descrito por Neer e/ou Hawkins. A patologia do tendão do bíceps proximal concomitante também deve ser avaliada pelos sinais de tensão do bíceps usando os testes de Speeds e Yergason. A articulação acromioclavicular também deve ser avaliada como fonte potencial de dor pela palpação direta ou pela realização de manobras provocativas (ou seja, adução cruzada do tórax ou teste de compressão ativa).

Finalmente, um exame neurovascular de todos os nervos e pulsos periféricos deve ser realizado e totalmente documentado, juntamente com um exame do cotovelo e da coluna cervical.

Um conjunto completo de radiografias simples, incluindo anteroposterior, saída, auxiliar e acromioclavicular, deve ser obtido ao avaliar pacientes com suspeita de patologia do manguito rotador. Os resultados associados à doença do manguito rotador incluem uma diminuição da distância acromio-humeral (ou seja, <7mm) ou migração da cabeça umeral proximal, formação de esporão subacromial, artrite da articulação acromioclavicular com osteófitos com projeção para baixo, um acromiale e formação de cisto e esclerose na região da maior tuberosidade.

Embora a ultrassonografia tenha provado ser uma excelente ferramenta de triagem para o diagnóstico de pacientes com lesões do manguito rotador de espessura total, sua precisão é dependente do operador e, consequentemente, a RM continua sendo a modalidade de imagem de escolha. Normalmente, todas as sequências são examinadas com particular ênfase na sequência T2, para identificar a presença de um rasgão de RTC. O tamanho aproximado, espessura do rasgo, tendões envolvidos e a quantidade de retração são notados (Figura 1).

Figure 1.

RMRI também permite avaliar a quantidade de infiltração de gordura nas barrigas musculares correspondentes. Um sistema de classificação foi proposto por Goutallier: 1- alguma gordura, 2-músculos > gordura; 3-gordura = músculo, 4-gordura > músculo. A RM também deve ser avaliada para outras patologias envolvendo o labrum, bíceps e superfícies articulares para completar a avaliação por imagem da articulação do ombro.

Manejo Não-Operatório

Uma combinação de fisioterapia, injeções de corticosteroides e/ou AINEs são freqüentemente sugeridas como intervenções de primeira linha para pacientes com uma laceração RTC sintomática, embora possa não haver uma abundância de estudos de nível 1 para apoiar o uso dessas intervenções. Tipicamente, a fisioterapia é prescrita para restauração e preservação da amplitude de movimento do ombro, juntamente com exercícios de fortalecimento periscapular e RTC. Há controvérsia quanto ao uso de injeções de corticosteroides no quadro de uma laceração de RTC de plena espessura. Essas injeções podem, no entanto, proporcionar alívio da dor a curto prazo. Injeções múltiplas devem ser evitadas, pois a integridade do tendão pode ser comprometida se a cirurgia estiver sendo considerada.

A duração do tratamento não cirúrgico varia. A tomada de decisão sobre a duração do tratamento não cirúrgico é influenciada pela cronicidade da laceração, tamanho da laceração, achados de exame físico de fraqueza acentuada e achados radiográficos de alteração degenerativa concomitante ou infiltração de gordura na barriga do músculo. Comumente, fisioterapia, AINE e injeções são usadas por pelo menos 6-12 semanas antes de se considerar a intervenção cirúrgica. As características do paciente também são consideradas como aquelas fisiologicamente jovens com lacerações agudas que apresentam fraqueza acentuada podem se beneficiar de intervenções cirúrgicas mais cedo.

Indicações para Cirurgia

Aspecto refratário aos cuidados não cirúrgicos no estabelecimento de uma laceração RTC de plena espessura na RM é a indicação primária para intervenção cirúrgica.

Técnica Cirúrgica

Opções cirúrgicas incluem:

• Reparo RTC aberto versus mini-aberto

• Reparo RTC artroscópico

• Latissimus dorsi e pectoralis grandes transferências para massivo, Lágrimas irreparáveis de RTC – consulte a secção sobre lágrimas maciças de RTC

• Artroplastia total do ombro reversa no contexto de artroplastia concomitante (i.e. Artropatia do manguito rotador)

O reparo do manguito rotador é tipicamente realizado como um procedimento ambulatorial, ambulatorial. Tanto para a reparação artroscópica como para a reparação aberta do manguito rotador, pode ser administrado aos pacientes um bloqueio interescaleno regional e/ou anestesia geral. Os bloqueios interescalenos oferecem a vantagem do controle da dor pós-operatória por várias horas, minimizando assim a permanência na sala de recuperação e a necessidade de narcóticos parenterais e orais durante esse período de tempo. Em seguida, é realizado um exame sistemático sob anestesia do ombro envolvido. A amplitude de movimento é avaliada em todos os planos e comparada com o ombro contralateral. Uma manipulação cuidadosa é realizada para liberar qualquer contratura capsular conforme necessário.

O procedimento pode ser realizado tanto na posição de cadeira de praia quanto em decúbito lateral, de acordo com a preferência do cirurgião. Uma artroscopia diagnóstica cuidadosa e sistemática da articulação glenumeral e do espaço subacromial é realizada inicialmente. A patologia concomitante (ou seja, lesões do tendão bíceps, lacerações labrais, esporas subacromias, artrite acromioclavicular sintomática) é abordada neste momento.

Os princípios básicos da reparação do manguito rotador são os mesmos independentemente da técnica e da abordagem. Estes incluem identificação da laceração, classificação (isto é, morfologia, tamanho, grau de retração, qualidade do tecido), mobilização, preparação da pegada, e fixação segura ao osso. As lacerações do manguito rotador são identificadas no momento da artroscopia glenoumeral realizada através de um portal padrão de visualização posterior. Rasgões com espessura total permitirão a passagem direta do artroscópio para o espaço subacromial. As lacerações do lado articular devem ser desbridadas e marcadas com um marcador de sutura colocado percutaneamente ao longo da borda lateral do acrômio com uma agulha espinhal de 18 gauge, para posterior identificação no espaço subacromial. O artroscópio é redireccionado para o espaço subacromial. Um portal lateral é criado a cerca de três dedos a partir da borda lateral do acrômio. Nós preferimos colocar este portal usando a agulha espinhal de tal forma que ela fique centrada sobre a porção média do rasgo. Uma bursectomia é realizada quando necessário. Uma acromioplastia e/ou ressecção distal da clavícula é tipicamente realizada neste ponto se considerada apropriada com base no exame pré-operatório e estudos de imagem.

A ruptura do manguito rotador deve ser avaliada a partir dos portais posterior e lateral para se obter uma apreciação completa do seu tamanho, forma e grau de retração e para se formular um plano de configuração do reparo (Figura 2).

Figure 2.

Uma pinça é usada para avaliar a mobilidade da ruptura e a necessidade de libertações. Elevadores artroscópicos e dispositivos de radiofrequência ou electrocauterização são utilizados para libertar cuidadosamente quaisquer aderências bursal. Um elevador pode ser direcionado para o processo coracoide enquanto coloca uma tração suave no manguito rotador com uma pinça, liberando assim o ligamento coracoacromial. Se necessário, uma liberação peri-labral superior pode ser realizada, entretanto, os instrumentos não devem ser dirigidos muito medialmente (>1,5-cm) para evitar lesão do nervo supra-capular. Se necessário, podem ser realizadas lâminas de intervalo anterior e/ou posterior, mas isso está além do escopo deste capítulo. Uma vez que o tendão tenha sido adequadamente mobilizado e possa ser reaproximado para cobrir a pegada sem tensão excessiva com o braço em adução, nenhuma liberação adicional é necessária.

Pé pode ser feito com uma máquina de barbear motorizada ou rebarba. É criado um leito de cancela sangrando tendo o cuidado de remover apenas a camada cortical superficial do osso de modo a não comprometer a fixação da âncora de sutura.

O cirurgião pode então proceder com uma mini-abertura ou com toda a reparação artroscópica de acordo com a preferência e/ou experiência. A reparação RTC mini-aberta é realizada através de uma pequena incisão na pele que é tipicamente feita nas linhas de Langer, estendendo o portal lateral em alguns centímetros. A incisão é feita e as abas subcutâneas são levantadas em todas as direcções. Um retractor auto-retensivo pode ser colocado e uma incisão de divisão deltóide é feita a partir do acrômio lateralmente por uma distância não superior a 4-5 cm, a fim de evitar lesões no nervo axilar. Uma sutura pode ser colocada na extensão distal da fenda do deltóide para proteger ainda mais o nervo. O retractor pode ser substituído neste momento sob o deltóide, expondo o manguito rotador inferior. As tesouras mayo são então usadas para remover qualquer bursa residual sobreposta, que pode ser identificada com IR/ER da cabeça umeral. O manguito é então visualizado e o rasgo é identificado e reparado.

Foi descrita uma multiplicidade de técnicas e configurações de reparo com os princípios comuns de fixação segura de sutura-tendão e tendão-ósseo. Em geral, preferimos utilizar o material de sutura de núcleo sólido trançado não absorvível de número 2 pesado, colocado de forma bloqueada (ou seja modificado Mason-Allen) através da borda do tendão para minimizar o potencial de corte de sutura. A fixação ao osso pode ser feita através de túneis transósseos ou âncoras de sutura. Os túneis transosseus são colocados na extensão lateral da pegada e saem lateralmente para a tuberosidade maior. Estes túneis são criados através de túneis convergentes com uma broca, uma furadeira curva ou, no caso do osso “macio”, simplesmente usando uma agulha cónica curvada e robusta. Se forem escolhidas âncoras de sutura, normalmente preferimos usar a variedade “screw in” colocada lateralmente à tuberosidade a 45 graus em relação à linha de tração do manguito rotador (ângulo do “morto”). Tal colocação tem demonstrado minimizar as chances de arrancamento da âncora. âncoras simples, duplas ou mesmo triplas podem ser usadas oferecendo múltiplas opções para configuração de reparo.

Num esforço para imitar a força biomecânica de um reparo transosseous, técnicas de duas fileiras de âncoras foram desenvolvidas, nas quais duas fileiras de âncoras são utilizadas. Uma linha medial é colocada ao lado da margem articular da cabeça numeral enquanto uma segunda linha de âncoras é inserida apenas lateralmente à tuberosidade maior. As suturas da linha medial são colocadas em forma de colchão horizontal enquanto as suturas da linha lateral são colocadas de forma simples ou bloqueadas para fixar o bordo lacrimal. Alternativamente, pode ser escolhida uma configuração de reparação “transosseous-equivalent” na qual os membros das suturas da fileira medial são “ligados” sobre a borda do tendão e fixados lateralmente à tuberosidade usando âncoras de sutura sem nós. As suturas da fileira medial são tipicamente cruzadas sobre o tendão, a fim de melhorar o contato e reaproximação da pegada. A reparação é então avaliada e a ferida é fechada em camadas começando com a divisão deltóide, seguida pelo tecido subcutâneo e pele (Figura 3).

Figure 3.

A técnica de reparo totalmente artroscópica emprega todos os mesmos princípios que os procedimentos mini-abertos e abertos. Esta técnica, entretanto, requer habilidades artroscópicas avançadas e tipicamente envolve uma curva de aprendizagem bastante íngreme para dominar.

Um portal auxiliar é colocado ao lado da borda lateral do acrômio. Este portal, que é primeiro localizado usando uma agulha espinhal, é usado para a inserção da âncora. Vários instrumentos foram desenvolvidos para auxiliar na passagem da sutura. Estes podem ser categorizados como dispositivos de passagem de sutura directa ou de sutura de fecho. Portais anteriores e posterolaterais adicionais são criados conforme necessário para auxiliar no gerenciamento da sutura e melhor acesso ao rasgo. Os cirurgiões que realizam esta técnica devem ser proficientes na sutura artroscópica dos nós. No entanto, foram desenvolvidas âncoras sem nós de nova geração para tornar estas técnicas um pouco mais simples e acessíveis aos cirurgiões que podem não realizar muitos reparos.

Ao escolher uma técnica, vale a pena ter em mente que um reparo aberto e bem executado normalmente produzirá um resultado melhor do que um reparo artroscópico mal executado. A técnica escolhida deve, portanto, refletir o nível de experiência e treinamento do cirurgião.

Pérolas e Pitfalls of Technique

RTC reparo aberto em minutos

Pérolas:

>

• Certifique-se que o punho subjacente está protegido antes da excisão da clavícula distal

• >

  Repair da fáscia deltotrapezial é crucial para os resultados

• Pode ser convertido em transferência latissimus dorsi intra-operatória se o rasgo for avaliado e demasiado maciço para ser reparado

Pitfalls:

• Incisão maior cosmeticamente que procedimento artroscópico

• Desprendimento maior do deltóide e maior trauma nos tecidos moles sobrepostos

• Não pode tratar patologia intra-articular concomitante em abordagem única

Reparação artroscópica RTC

Pérolas:

• Ressonância magnética pré-operatória permite avaliar o grau de infiltração de gordura na barriga do manguito rotador

• Decúbito lateral pode ser preferível se houver suspeita de ser necessária a reparação da laceração labral concomitante

• Técnica artroscópica permite avaliar outras patologias glenumerais

Pitfalls:

• Perfusão cerebral diminuída e riscos associados ao posicionamento da cadeira de praia

• >

  Não é possível converter a posição da cadeira de praia do paciente intra-transferência operatória para transferência tendinosa para rasgamento maciço irreparável do punho

Complicações potenciais

Complicações relativas a qualquer cirurgia em posição de cadeira de praia, incluindo diminuição da perfusão cerebral e feridas de pressão no rosto estão presentes, assim como as complicações associadas à anestesia e à reanimação peri-operatória.

Outras complicações específicas a este procedimento incluem lesão do nervo axial, deiscência da ferida e lacerações repetidas, embora sejam citadas frequências variáveis, bem como a possibilidade de fraqueza contínua e dor remanescente apesar da reparação.

Reabilitação pós-operatória

Pós-operatório, dependendo do tamanho da laceração, os protocolos de reabilitação podem variar. Geralmente, pequenos reparos podem ser mobilizados dentro de 2 semanas. No caso de uma laceração maior, entretanto, a fisioterapia pode ser adiada por até 6 semanas após a cirurgia. Em ambos os casos, uma funda de braço é mantida durante as primeiras 6 semanas, durante as quais os pacientes são instruídos a realizar uma gama activa de exercícios de movimento para o cotovelo, pulso e mão. Os exercícios de movimento activo só são iniciados 6 semanas após a cirurgia e o reforço do manguito rotador só é iniciado 12 semanas. É necessária uma vigilância constante durante o pós-operatório precoce para evitar a rigidez do ombro. Os pacientes devem ser encorajados a ser um participante activo na sua reabilitação através da frequência de fisioterapia e exercícios diários em casa. A amplitude de movimento total ou quase total é geralmente desejável em 3-4 meses, enquanto a recuperação da força pode demorar consideravelmente mais tempo com a restauração da força, demorando até um ano ou mais após o reparo.

Resultados/Eventos na Literatura

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. “Optimizar a gestão de problemas de manguito rotador”. JAAOS. vol. 19. 2011. pp. 368-379. (Revisão da literatura: Quatro recomendações práticas com evidências moderadas para apoiar – incluem exercício, uso de AINEs para sintomas do manguito rotador; que a acromioplastia de rotina não é indicada; e, finalmente, que manchas à base de porcos não sejam usadas em reparos de RTC.)

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. “O valor dos testes clínicos nas lágrimas agudas do tendão do supraespinhoso: uma injeção subacromial de lidocaína ajuda no diagnóstico clínico? Um estudo prospectivo”. Artroscopia. vol. 26. 2010. pp. 734-42. (Estudo de nível 1: a injecção de lidocaína subacromial melhora a especificidade mas diminui a sensibilidade de um sinal positivo de atraso na previsão de uma laceração supraespinhosa de espessura total)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. “External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (Estudo de nível 2: O sinal de atraso de rotação externa é altamente sensível e específico para o diagnóstico de laceração do manguito rotador de espessura total supra-espinhosa.)

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. “Evolução de lacerações supra-espinhosas isoladas sintomáticas de espessura total não tratadas”. JBJS Am. vol. 94. 2012. pp. 801-8. (História natural do tratamento não-operativo de pequenas lágrimas isoladas do manguito, durante uma média de 3,5 anos, encontrou variabilidade nas lágrimas que permaneceram em relação àquelas que aumentaram de tamanho. Apesar dos cuidados conservadores para pequenas lacerações do manguito, os pacientes tiveram uma pontuação média constante de 75 pontos durante este período de tempo.)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. “Eficácia da fisioterapia no tratamento de lágrimas atraumáticas do manguito rotador de plena espessura: um estudo de coorte multicêntrico prospectivo”. JSES. 2013. (Estudo de nível 1: Evidência de que a fisioterapia é um tratamento eficaz para lágrimas atraumáticas do RTC em 2 anos de seguimento.)

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. “Estudo clínico prospectivo randomizado de reparo de âncora de sutura de uma ou duas linhas em lacerações de 2 a 4 cm do manguito rotador: resultados de ressonância clínica e magnética Artroscopia”. vol. 27. 2011. pp. 453-62. (Estudo de nível 1: Sem diferença nas taxas de retear rasgos de RTC de espessura total entre reparos artroscópicos de uma e duas fileiras.)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. “Reparo artroscópico versus reparo do manguito rotador mini-aberto: um estudo prospectivo, randomizado com acompanhamento de 24 meses”. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. 2013. (Estudo de nível 1: O reparo artroscópico de rasgos de RTC de espessura total tem melhor resistência pós-operatória, mas maior taxa de retear em comparação ao reparo mini-aberto.)

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. “Resultado clínico no reparo do manguito rotador totalmente artroscópico versus mini-aberto em rasgos de pequeno a médio porte: um ensaio controlado randomizado em 100 pacientes com seguimento de 1 ano”. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (Estudo RCT nível 2: Não foi encontrada diferença nos resultados funcionais, dor, amplitude de movimento e complicações no pós-operatório de 1 ano entre os pacientes tratados com uma técnica totalmente artroscópica versus os tratados com uma técnica mini-aberta, embora o grupo tratado artroscopicamente tenha obtido benefícios da cirurgia em pontos de seguimento anteriores.)

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. “Fiabilidade interobservador e intraobservador da classificação Goutallier usando ressonância magnética: proposta de um sistema de classificação simplificado para aumentar a confiabilidade”. Artroscopia. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (Boa confiabilidade inter e intra-observador para olhar o RTC na RM e avaliar o grau de infiltração de gordura.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. “Estudo prospectivo randomizado da reparação do manguito rotador artroscópico utilizando um protocolo de fisioterapia pós-operatória precoce versus tardia”. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (Estudo de nível 1: Sem diferença nos protocolos de mobilização precoce (2º dia pós-operatório) versus tardio (6ª semana pós-operatória) após a reparação do manguito rotador com espessuras totais)

Sumário

Lágrimas do manguito rotador com espessuras totais são diagnosticadas com a ajuda de uma história completa e exame físico, assim como o uso de estudos de imagem, mais comumente, ressonância magnética. As lesões sintomáticas do manguito rotador de espessura total podem ser tratadas cirurgicamente. O reparo cirúrgico pode ser frequentemente realizado por via artroscópica. No pós-operatório é iniciado um protocolo de fisioterapia graduada, que pode ser ajustado dependendo dos achados intra-operatórios.