Embora o período de estudo tenha terminado antes de ‘Bethesda 2001’, é preciso enfatizar que o termo AGUS foi eliminado para evitar confusão com ASC-US e alterado em AGC-NOS para células glandulares atípicas não especificadas de outra forma .
De acordo com o sistema ‘original’ Bethesda (1989) ou a classificação de Munique II modificada por Soost (1989), definimos células glandulares atípicas de significado indeterminado como células que não foram especificadas por local, e exibindo atipias nucleares que excediam mudanças reativas ou reparadoras óbvias, mas sem características inequívocas de adenocarcinoma invasivo . Isto significa que um adenocarcinoma não pode ser excluído com certeza. Omitimos uma qualificação mais detalhada, pois a baixa reprodutibilidade desta categoria citológica foi geralmente aceita, especialmente em vista de uma origem precisa. Infelizmente, apesar desta atitude restritiva de interpretação, tivemos que aceitar que 8 pacientes só tinham um exame histológico exocervical “não representativo” (Tabela 4). Hoje nosso sistema de classificação corresponderia ao AGC-NOS (ou seja, células glandulares atípicas não especificadas) como recomendado pela TBS 2001.
AGC-NOS é conhecido como um diagnóstico citológico incomum e deve representar menos de 1% da carga de trabalho de um laboratório. No estudo atual (Tabela 2) encontramos 261 ‘novos’ casos de AGC-NOS diagnosticados por citologia cervico-vaginal em nossa população, representando uma taxa de AGC de 0,05% e aumentando de 0,01% em 1990 para 0,09% em 1999. Outros laboratórios relataram taxas de AGC variando de 0,09% a 2,5% . A razão pela qual a prevalência de AGC em nossa série é consideravelmente menor do que a relatada em outros estudos pode ser devido à exclusão de 25 casos com células epiteliais atípicas no início da década de 90. Na revisão, estes casos tinham um correlato histopatológico glandular (ou seja, nove pólipos endocervicais, catorze pólipos endometriais, uma hiperplasia glandular-cística e uma CA endometriais). Durante o período de observação (1990-1999), houve um aumento contínuo significativo (p < 0,001) nos diagnósticos citológicos AGC-NOS. Isto provavelmente foi devido a uma educação e treinamento mais intensivo dos citologistas em nossa instituição e uma prática citológica mais defensiva em relação a uma falta de critérios citológicos confiáveis. Em nossa série a categoria AGC-NOS não foi utilizada sistematicamente em vez de diagnósticos inequívocos de células glandulares malignas (n = 30 casos) que foram relatados separadamente. Infelizmente encontramos uma relutância crescente dos citologistas em dar uma previsão inequívoca da neoplasia glandular. Como o número de diagnósticos inequívocos de células malignas glandulares diminuiu de 21 casos no período 1990-1994 para 9 casos no período 1995-1999, uma diminuição concomitante na emissão de relatos dando uma previsão precisa da neoplasia glandular também deve ser admitida. Isto pode inflar também a taxa de seguimento do câncer associado ao AGC-NOS. No ressecamento para fins do presente estudo, 13 casos (5%) dos 261 esfregaços com um diagnóstico AGC tiveram que ser reclassificados como diagnósticos citológicos malignos. Por outro lado, o aumento de adenocarcinomas invasivos de ambos os colo uterino e particularmente do endométrio associado à predição citológica AGC-NOS também pode ser atribuído a mudanças nas práticas clínicas e citológicas. Em 1992, um programa nacional organizado de rastreio do cancro da mama começou a visar mulheres entre os 50 e 64 anos e atingiu uma taxa de participação de mais de 50%. Parece que a estreita colaboração multidisciplinar (ginecologistas, radiologistas, citopatologistas) iniciada por este programa teve um efeito sensibilizador secundário sobre os profissionais de saúde envolvidos e também sobre as mulheres convidadas. Assim, parece que as mulheres mais velhas foram mais frequentemente alvo das baciloscopias de PAP depois de 1992. Talvez isso tenha afetado parcialmente a predominância de lesões endometriais após a AGC. O facto de todos os nossos clínicos terem utilizado um cotonete para obter a amostra endocervical pode ser perturbador. Tem sido demonstrado por alguns autores que esta é uma técnica inferior para a obtenção de uma amostra do canal cervical e a ênfase é colocada na escova de citologia em muitos países. A alta porcentagem de adenocarcinomas endometriais em estágio inicial sem sintomas e nossa constatação de que o diagnóstico primário de malignidade foi feito pela citologia em um número significativo de casos em nossa população não suportam a opinião de que o uso do cotonete é uma técnica obsoleta. A revisão do arquivo em nosso laboratório sugere que não há aumento significativo da probabilidade de que a citologia tenha sido feita em mulheres com suspeita clínica de neoplasia endometrial. De fato, 33% das pacientes com CA endocervical e 56% com CA endometrial eram assintomáticas (Tabela 3). Estas observações contrastam com os achados de Hare et al. que descrevem 28,3% de pacientes assintomáticos com CA endocervical invasiva diagnosticada com a técnica da escova de citologia. Todos os 15 pacientes com CA endometrial eram sintomáticos. Jackson et al. relataram uma série de 34 casos assintomáticos com resultado final de neoplasia glandular cervical em 45%, incluindo apenas um caso de doença invasiva.
É geralmente aceito que a distinção citológica entre reativo, inflamatório, irritante e displásico ou neoplásico alterações escamosas e/ou glandulares é complexa e pode ser controversa tanto para os citopatologistas quanto para os patologistas cirúrgicos. Em um estudo da Raab SS e de colegas de trabalho é relatada uma variabilidade interobservador do diagnóstico de Papanicolaou de células glandulares atípicas de significância indeterminada com sensibilidade de apenas 63% e uma especificidade de 58%. Nossos achados de seguimento comprovados pelos tecidos estão resumidos na Tabela 4, e reagrupam o espectro de potenciais armadilhas, que também haviam sido relatadas por outros grupos. Assim, 31 dos nossos casos AGC foram associados a lesões escamosas endocervicais teciduais comprovadas, 28 correspondendo a lesões intra-epiteliais escamosas e 3 a carcinomas escamosos invasivos e lesões benignas como pólipos endocervicais e endometriais irritados ou hiperplasia glandular. 3 casos foram alterações da reação Arias-Stella. Devido à falta de critérios citológicos suficientemente precisos das células glandulares atípicas, uma considerável variabilidade interobservador está associada ao reconhecimento da AGC. Isto também pode explicar a porcentagem persistente de lesões displásicas de origem escamosa em nossa série, assim como em outros estudos (Tabela 5). O AGUS ‘antigo’ está associado a uma lesão clinicamente significativa de várias proporções, variando de 17% a até 80% dos pacientes. Encontramos lesões clinicamente significativas em 56% dos nossos casos de AGC-NOS (Tabela 4) sugerindo que todos os pacientes com diagnóstico de AGC-NOS requerem investigação adicional.
A distribuição etária dos pacientes representados na Fig. 1 confirmou que os diagnósticos AGC-NOS diziam respeito mais frequentemente a mulheres com 36 anos ou mais, indicando que este diagnóstico citológico deve ser feito cuidadosamente em pacientes com menos de 30 anos de idade para evitar sobre-diagnóstico e supertratamento.
Referindo-se ao Resumo do Grupo de Trabalho da IAC de 1998, não houve um consenso claro em relação ao tratamento dos pacientes até 2001 . Em analogia com as diretrizes para o gerenciamento de mulheres com AGC emitidas em 2001 pela Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP), nós recomendamos hoje uma avaliação completa e cuidadosa . De acordo com Soofer et al. e Hare et al. e para evitar um manejo inadequado do paciente devido a uma qualificação enganosa (origem endocervical versus endometrial; tipo celular escamoso ou glandular; atipias celulares favorecendo uma etiologia reativa ou neoplásica) apoiamos uma abordagem passo a passo de cada diagnóstico AGC-NOS, incluindo exame colposcópico, seguido de curetagem do colo uterino e do corpus para obter um diagnóstico histológico inequívoco.
A citologia esfoliativa provou ser uma técnica eficaz para a detecção de lesões escamosas pré-cancerosas e cancerosas do colo do útero. Isto não é verdade para as lesões endocervicais e especialmente endometriais de origem glandular. Como uma subclassificação mais detalhada da categoria AGC pode ser um fator adicional nas discrepâncias citológicos-histológicas, preferimos não qualificar os diagnósticos AGC. Embora a taxa de AGC aqui relatada seja uma das mais baixas descritas, nossa série apresenta as maiores taxas malignas, na maioria das vezes em estágio inicial, com lesões predominantemente endometriais, apesar do uso de cotonetes. Ao contrário de alguns outros estudos, porém, a maioria das lesões foi na verdade glandular, não escamosa.