História
Uma mulher de 50 anos apresenta uma queixa principal de dor no pescoço. A dor é na base do pescoço com radiação para os ombros posteriores bilaterais. Piora com o movimento.
Nega dormência, formigamento, fraqueza nas extremidades ou dificuldade com a marcha ou controle intestinal/bexiga.
Tem uma história médica passada de artrite reumatóide. Ela tem sido tratada durante 15 anos com esteróides orais e ainda os usa actualmente.
Exame
Um exame físico revela o seguinte:
- Acorda, alerta, orientado x3
- Pernas normais
- Pernas de calcanhar/pé/tandem positivo
- Exame motor 5/5 ao longo das extremidades superiores e inferiores bilaterais
- Reflexos tendinosos profundos iguais e simétricos nas extremidades superiores e inferiores bilaterais extremidades
- Negativo sinal de Hoffman bilateralmente
- As extremidades são quentes e bem perfumadas
Prior Treatment
O paciente tem estado e continua a estar em uso de esteróides orais para a artrite reumatóide.
Tentou fisioterapia, modificação de atividade e medicação para dor no pescoço, mas não encontrou alívio.
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Fotos do pré-tratamento
Figure 1: Radiografia AP pré-operatória. Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 2: Radiografia lateral pré-operatória. Imagem cortesia de Howard S. An, MD e SpineUniverse.com.
Figure 3A e 3B: Raios-X de flexão-extensão pré-operatória. Medidas de intervalo atlanto-dens posterior: a flexão é de 12 mm, e a extensão é de 18 mm. Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 4: Ressonância magnética sagital pré-operatória. Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 5A e 5B: Ressonância Magnética axial pré-operatória através de C1. Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 6A e 6B: Ressonância magnética axial pré-operatória através de C2. Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figuras 7-10 são tomografias sagitais pré-operatórias.
Figura 7.Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 8.Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 9.Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 10. Imagem cortesia de Howard S. An, MD e SpineUniverse.com.
Diagnóstico
O paciente tem os odontoideum com instabilidade C1-C2, além de artrite reumatóide.
Suggest Treatment
Indique como você trataria este paciente, completando a breve pesquisa a seguir. A sua resposta será adicionada aos resultados da nossa pesquisa abaixo.
Selected Treatment
O paciente foi submetido a uma fusão C1-C2 posterior com instrumentação (massa lateral C1, C2 pars) com fios Gallie-Brooks modificados com aloenxertos.
O seguinte slide resume a pesquisa feita sobre AR na coluna cervical e recomendações de tratamento.
Imagem intra-operatória
Figure 11: Foto intra-operatória mostrando instrumentação. Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Pós-tratamento Imagens
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Figure 12: Radiografia pós-operatória mostrando instrumentação. Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
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Figuras 13A e 13B: Raios-X sagitais pós-operatórios.Imagem cortesia de Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Resultado
O paciente está agora 6 meses após a cirurgia. Ela tem alívio completo da dor na região do pescoço e não tem novos problemas com fraqueza, dormência, equilíbrio ou problemas intestinais/bexiga. Ela está intacta do ponto de vista neurológico. A sua incisão está bem cicatrizada.
Discussão de casos
Os diagnósticos desta paciente são artrite reumatóide (AR) e os odontoideum com instabilidade C1-2.
As indicações de cirurgia para instabilidade C1-C2, causada por AR ou os odontoideum, são déficit neurológico, dor cervical refratária e evidência radiográfica de instabilidade significativa. Ela não teve comprometimento neurológico, mas teve dor cervical e instabilidade.
O clássico trabalho de 1993 de Boden sobre AR da coluna cervical nos ensinou que devemos nos concentrar no intervalo atlanto-dentário posterior (PADI) ao invés do intervalo atlanto-dentário anterior (AADI), o parâmetro que a maioria dos cirurgiões utilizou antes desse estudo. O PADI é o mesmo que o espaço disponível para o cordão (SAC) e essa medida foi encontrada como melhor preditor de paralisia do que o AADI. A PADI pode ser menor quando medida em uma RM do que em uma radiografia simples porque os tecidos moles (pannus) podem estreitar a SAC e isto só será visto na RM.
Boden e colegas recomendaram a verificação de uma RM em pacientes com sintomas neurológicos ou quando a PADI mede 14 mm em radiografias simples. A cirurgia é sentida como indicada para instabilidade radiográfica C1-C2 quando a PADI na RM é de 13 mm ou menos.
A paciente não teve muita, ou nenhuma, formação de pannus da AR e não teve invaginação basilar ou instabilidade subaxial. A invaginação basilar (também conhecida como assentamento craniano) deve ser sempre considerada porque tem um prognóstico ainda pior para paralisia e morte súbita do que a instabilidade atlantoaxial e pode requerer a extensão da fusão ao occipital. A instabilidade subaxial é menos comum mas, quando presente, requer a extensão da fusão inferior, muitas vezes para a coluna torácica superior.
Este caso é incomum porque o paciente tinha tanto a AR como os odontoideum. O os odontoideum torna a medida do PADI problemática porque o odontoideum é um ossículo livre. A patologia neste caso é na verdade mais consistente com a instabilidade do os odontoideum do que a AR devido à falta de pannus e ao fato de C1 ser posteriormente subluxado em relação a C2 (ver TC). A subluxação posterior de C1-C2 pode ser vista em pacientes com AR quando a odontoideia é corroída pela sinovite ou quando é fraturada. Naturalmente, seu os odontoideum pode representar uma fratura odontoidiana remota com pseudartrose, mas a aparência na TC parece um os odontoideum clássico.
Se a instabilidade é do seu os odontoideum ou AR, a cirurgia é razoável e uma fusão C1-C2 é o procedimento apropriado.
Existem diferentes maneiras de se conseguir uma fusão C1-C2. Os métodos originais, Gallie ou Brooks-Jenkins fusões, envolveram a fiação de enxerto ósseo auto-enxerto para os elementos posteriores de C1 e C2. Mais recentemente, os parafusos transarticulares C1-C2 e os parafusos de massa lateral C1 ligados aos parafusos C2 com hastes tornaram-se técnicas populares e excelentes resultados têm sido relatados. Se forem utilizados fios sem parafusos ou hastes suplementares, é necessário um halo em AR para evitar pseudoartroses. Alguns cirurgiões utilizam aloenxertos de fio para os elementos posteriores, como foi feito neste caso; outros cirurgiões preferem o auto-enxerto. Alguns cirurgiões não fazem o enxerto com fios quando se utilizam parafusos. Entretanto, estudos biomecânicos têm demonstrado uma vantagem na combinação e é preferência deste autor utilizar o máximo de fixação possível neste desafiador ambiente de cicatrização.
Este paciente teve um excelente resultado, o que é esperado quando a cirurgia é feita precocemente. Se a cirurgia tivesse sido adiada até que o paciente tivesse um comprometimento neurológico significativo, a morbidade teria sido muito maior e o déficit neurológico poderia ter persistido.