Abstract
A incidência de Carcinoma Cístico de Células Renais Multiloculares (MCRCC) na literatura é muito baixa e confundir MCRCC com Nefroma Cístico (CN) é ainda mais incomum. O objetivo deste relato é apresentar um caso de MCRCC e enfatizar a importância da avaliação radiológica pré-operatória e da confirmação da coloração imunohistoquímica para a obtenção de um diagnóstico preciso. Uma mulher de 73 anos apresentou um histórico de 4 meses de dor no flanco direito. A TC mostrou uma massa renal tipo III da Bósnia. Após nefrectomia parcial laparoscópica, o laudo inicial foi de nefroma cístico. A coloração imunohistoquímica foi realizada sendo positiva para antígeno epitelial de membrana, mudando assim o diagnóstico para MCRCCM. O carcinoma cístico de células renais multiloculares não pode ser distinguido com confiabilidade do nefroma cístico nem pelo exame físico nem pela avaliação radiológica; o ensaio de coloração imunohistoquímica é útil para diferenciar essas condições permitindo um diagnóstico preciso e um acompanhamento adequado.
1. Introdução
Carcinoma cístico de células renais multiloculares (MCRCC) foi classificado como um subtipo diferente de carcinoma de células renais em 2004 pela Organização Mundial da Saúde .
Na reunião de consenso da Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP) de 2012 sobre neoplasia renal adulta, a ISUP designou o novo termo “Neoplasia de células renais císticas claras multiloculares de baixo potencial maligno” devido ao comportamento não agressivo do MCRCC.
A Classificação de Tumores do Sistema Urinário e Órgãos Genitais Masculinos da OMS de 2016 inclui este novo termo e define-o como tumores compostos inteiramente de numerosos cistos, revestidos por uma única camada de células tumorais com citoplasma abundante com células tumorais de baixo grau. Células com grau nuclear 2 também são aceitas no diagnóstico de MCRCC .
A incidência de MCRCC na literatura é muito baixa, relatando uma incidência de 1-2% de MCRCC entre carcinomas de células renais .
Apesar de sua baixa incidência e dificuldades no diagnóstico preciso, confundir MCRCC com nefroma cístico (CN) é ainda mais incomum; em uma pesquisa da PubMed encontramos apenas dois artigos relatando esta questão .
O objetivo deste relato é apresentar um caso de MCRCC e enfatizar a importância da avaliação radiológica pré-operatória e da confirmação da coloração imunohistoquímica para obter um diagnóstico preciso.
2. Apresentação do Caso
Uma mulher de 73 anos de idade apresentou uma história de 4 meses de dor leve intermitente no flanco direito. Não houve história médica prévia relevante e nenhuma história familiar de neoplasias. A paciente não apresentou perda de peso significativa, anorexia, febre, hipertensão arterial, infecções do trato urinário, hematúria e sintomas gastrointestinais. O exame físico revelou leve sensibilidade à palpação do flanco direito, sem massas palpáveis ou reação peritoneal na palpação abdominal.
Requisitos laboratoriais dos exames de sangue de rotina (hemoglobina, contagem de leucócitos, plaquetas, creatinina, proteína C reativa, teste de função hepática e coagulação) e urinálise foram normais.
Foi realizada uma tomografia computadorizada com contraste abdominopélvico. Sem contraste a TC revelou um limite bem definido, massa de densidade da água (15-17 UH) (Figura 1).
Após administração de contraste a TC demonstrou a morfologia multiloculada da massa renal com múltiplos quistos separados por múltiplos septos espessos e irregulares mostrando um realce de 20 UH. Não foi relatada linfadenopatia intratorácica e abdominal. Estes achados foram consistentes com uma lesão do tipo III da Bósnia (Figura 2).
3. Tratamento e resultado
Foi realizada uma nefrectomia parcial laparoscópica sem isquemia e sem complicações durante ou após a cirurgia.
O exame macroscópico da peça cirúrgica mostrou uma massa de 4 3 2 cm rosa, rugosa, renitente, redonda, com conteúdo hemorrágico e septos múltiplos.
A avaliação microscópica revelou neoplasia com extensas áreas de degeneração cística e septos (Figura 3).
Em uma visão de 10x foram observadas células claras redondas com citoplasma claro, compatível com CCR mas o diagnóstico inicial de nefroma cístico foi feito pela primeira avaliação patológica.
De acordo com outra avaliação patológica, essas células claras apresentaram baixo grau nuclear Fuhrman e não havia estroma ovariano; na sua opinião, a imunohistoquímica foi necessária para realizar um diagnóstico preciso (Figura 4).
Por causa do comportamento da massa na TC e de acordo com achados microscópicos decidimos realizar coloração imunohistoquímica que resultou negativa para receptores de estrogênio e progesterona e CD10; foi demonstrada positividade para antígeno epitelial de membrana (EMA).
Com esses achados, o diagnóstico patológico definitivo mudou de nefroma cístico para MCRCC com grau Fuhrman 1, com margens cirúrgicas negativas para neoplasia.
4. Diagnóstico diferencial
As lesões tipo III de Bosniak são indeterminadas em seu potencial maligno. A malignidade é encontrada em mais de 50% das lesões do tipo III da Bósnia. Tais tumores como carcinoma de células renais (CHCR), CHCR cístico, carcinoma tubulocístico ou CHCR papilar de células claras podem apresentar alterações císticas, necróticas ou hemorrágicas, e grau nuclear 2 de Fuhrman em dois terços destes tumores (61%) .
Massa renal benigna também pode fazer parte do diagnóstico diferencial de CHCRM. Isto inclui tumores epiteliais e estromais mistos do rim, nefroma cístico, cistos multiloculares e abscesso renal .
5. Discussão
A avaliação diagnóstica dos pacientes com MCRCCM é problemática antes da cirurgia devido aos achados radiológicos inespecíficos desta patologia. A maioria dessas massas renais é classificada de acordo com o sistema de classificação dos cistos da Bósnia na tentativa de prever o potencial maligno dessas lesões .
De acordo com esses achados, alguns estudos tentaram diferenciar o MCRCC de outros CCRC císticos. Você e col. propuseram um algoritmo de diagnóstico usando uma classificação Bósniak e unidades Hounsfield para prever a probabilidade de encontrar MCRCC versus outros tipos de CCRC cístico. Eles usaram um ponto de corte de 38 UC na fase corticomedular e descobriram que a UC durante esta fase foi significativamente maior em outros tipos de CCRC, tendo uma sensibilidade de 83% e especificidade de 80% com uma área sob a curva ROC de 0,886 (95% CI 0,808-0,963; ) para prever outros CCRC.
No nosso caso, a UC relatada na fase corticomedular foi de 37 UC, suportando assim o fato de enfrentar um MCRCC.
Mais especificamente, um estudo de Zhao e col. tentou melhorar a precisão do diagnóstico pré-operatório entre CN e MCRCC. Observaram que a lobulação rasa, protuberante ao seio renal, paredes finas e partições sem nódulos, favoreceu o CN e o crescimento líquido na fase cortical e nefrográfica, paredes espessas, nódulos e maior realce após a administração de meios de contraste indicaram uma maior possibilidade de MCRCCM. Todas as diferenças foram significativamente diferentes ().
Histologicamente, existem diferentes características que poderiam ajudar a distinguir o nefroma cístico do MCRCC. No CN, há células claras na superfície do septo, epitélio de placa, estroma ovariano e túbulos maduros no septo, enquanto áreas sólidas evidentes na massa cística ou nódulos extensos de células claras favorecem o MCRCC .
O diagnóstico definitivo é feito imuno-histoquímicamente. Como todos os tumores císticos renais têm componente epitelial, é importante diferenciar por outros métodos, ao invés de microscopiar, os componentes malignos dessas células epiteliais.
Poucos estudos têm realizado análises imunohistoquímicas para identificar células malignas a partir de células epiteliais benignas. Um deles por Zhang et al. comparou 19 casos de MCRCC versus outras lesões renais císticas e 22 quistos corticais simples benignos como controles. Observaram que os cistos revestiam células epiteliais e os clusters de células tumorais claras eram positivos para marcadores epitélicos como CKpan (19/19), EMA (16/19) e CK7 (15/19), CA-IX (17/19) e PAX8 (15/19), e uma coloração percentual baixa para CD10 (7/19).
Outro estudo avaliou as características de coloração imunohistoquímica, de MRCC versus casos controle, mostrando os seguintes resultados, respectivamente: CD10 (63% versus 96%), CK7 (92% versus 38%), α-metilacil-CoA-racemase (21% versus 67%), vimentina (58% versus 33%), receptor de estrogênio (8% versus 8%), CAM 5.2 (100%, 96%), EMA, CA-IX, PAX-2 (100%), e receptor de progesterona (0%) .
Como relatado por Turbiner e col. Uma análise patológica detalhada de 22 CN revelou que os receptores de estrogênio e progesterona, CD10 positividade, calretinina e inibição suportam o diagnóstico de CN; em nosso caso todos estes marcadores foram negativos e esta informação foi útil para descartar o diagnóstico inicial de CN.
Por isso podemos assumir que a coloração imunohistoquímica útil para EMA, CK7 e CA-IX pode ser útil para estabelecer um diagnóstico mais preciso e diferenciar outras lesões císticas do MCRCC, como vimos no nosso caso.
No que diz respeito à melhor modalidade de tratamento para esses pacientes, a literatura ainda é controversa, mas pode haver alguma preferência pelo tratamento da MCRCC por nefrectomia parcial, devido ao seu baixo potencial agressivo.
Em uma das séries maiores relatando tratamento e resultados, eles trataram 76 pacientes com MCRCCM; 18 foram submetidos à nefrectomia radical aberta, 18 à nefrectomia radical laparoscópica, 22 à nefrectomia parcial aberta e 18 à nefrectomia parcial laparoscópica. 66 pacientes foram acompanhados de 3 a 113 meses (mediana, 52 meses); na última data de seguimento, todos os pacientes estavam vivos, com exceção de 1 paciente que morreu de câncer retal, e nenhum paciente apresentou sinais de metástase ou recidiva local .
Em uma série de 2679 com CCMR tratados em um único centro, encontraram 67 casos de CCMR. 19 pacientes foram tratados por nefrectomia radical aberta, 12 nefrectomia parcial aberta, 9 nefrectomia radical laparoscópica e 20 nefrectomia parcial laparoscópica. 47 pacientes foram acompanhados por uma média de 42 meses (média de 6-84) e não encontraram evidências de recidiva ou metástase. Quatro pacientes morreram de causas não relacionadas a câncer .
Como nesses estudos, decidimos realizar uma nefrectomia parcial laparoscópica mostrando resultados clínicos e oncológicos satisfatórios após um seguimento de 10 meses.
6. Conclusão
Carcinoma cístico de células renais multiloculares não pode ser distinguido com confiabilidade do nefroma cístico nem pelo exame físico nem pela avaliação radiológica; o ensaio de coloração imunohistoquímica é útil para diferenciar essas condições, permitindo um diagnóstico preciso e um acompanhamento adequado.
O diagnóstico preciso é sempre importante em um contexto de câncer, mesmo o baixo potencial maligno desses tumores.
Interesses concorrentes
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.